15 Jul Declaración de Consenso del Stanford Hall para la Rehabilitación Post-COVID-19

Robert M Barker-Davies^1,2, Oliver O’Sullivan^1,3, Kahawalage Pumi Prathima Senaratne^4,5, Polly Baker^1,6, Mark Cranley⁴, Shreshth Dharm-Datta⁴, Henrietta Ellis⁴, Duncan Goodall^4,7, Michael Gough⁴, Sarah Lewis⁴, Jonathan Norman⁴, Theodora Papadopoulou^4,8, David Roscoe^2,4, Daniel Sherwood⁴, Philippa Turner^4,9, Tammy Walker⁴, Alan Mistlin⁴, Rhodri Phillip⁴, Alastair M Nicol^4,10, Alexander N Bennett^1,11, Sardar Bahadur⁴.

¹Academic Department of Military Rehabilitation, Defence Medical Rehabilitation Centre, Stanford Hall, Loughborough, UK.

²School of Sport Exercise and Health Sciences, Loughborough University, Loughborough, UK.

³Headquarters Army Medical Directorate, Camberley, UK.

⁴Defence Medical Rehabilitation Centre, Stanford Hall, Loughborough, United Kingdom

⁵Department of Sport and Exercise Medicine, Queen’s Medical Centre Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK.

⁶University of Brighton, Brighton, UK.

⁷Medical Department, Nottinghamshire County Cricket Club, Nottingham, UK.

⁸British Association of Sport and Exercise Medicine, Doncaster, UK.

⁹Medical School, University of Nottingham, Nottingham, UK.

¹⁰FASIC Sport and Exercise Medicine Clinic, University of Edinburgh, Edinburgh, UK.

¹¹National Heart and Lung Institute, Faculty of Medicine, Imperial College London, London, UK.

Resumen 

El altamente infeccioso y patógeno nuevo coronavirus (CoV), el síndrome respiratorio agudo grave (SARS por sus siglas en inglés)-CoV-2 ha emergido causando una pandemia global. Aunque el COVID-19 afecta predominantemente el sistema respiratorio, la evidencia indica que esta es una enfermedad multi-sistémica que es con frecuencia severa, que puede muchas veces resultar en la muerte. Las secuelas a largo plazo del COVID-19 son desconocidas, pero la evidencia de brotes previos de CoV demuestran funciones físicas y pulmonares deficientes, calidad de vida reducida y estrés emocional. Muchos sobrevivientes de COVID-19 que requieren de cuidados intensivos pueden desarrollar deterioros cognitivos, físicos y psicológicos. Hay una necesidad clara de que exista una guía sobre la rehabilitación de los sobrevivientes de COVID-19. Esta declaración de consenso fue desarrollada por un panel de expertos en los campos de rehabilitación, medicina del deporte y del ejercicio (SEM por sus siglas en inglés), reumatología, psiquiatría, medicina general, psicología y especialistas en el dolor que trabajan en el Defence Medical Rehabilitation Centre, Stanford Hall, Reino Unido. Siete equipos evaluaron la evidencia de los siguientes dominios relacionados con los requerimientos de rehabilitación relacionados con el COVID-19: pulmonar, cardíaco, SEM, psicológico, musculoesquelético, neurorehabilitación y medicina general. Una serie de recomendaciones combinadas se generó por equipos. Un comité de escritura preparó la declaración de consenso de acuerdo con los criterios del “Appraisal of guidelines research and evaluation” calificando todas las recomendaciones con niveles de evidencia. Los autores puntuaron su nivel de acuerdo con cada recomendación en una escala del 0-10. Se alcanzaron acuerdos sustanciales (en un rango entre 7.5-10) para 36 recomendaciones, seguido por una reunión para discutir los acuerdos y a la cual atendieron todos los autores. Esta declaración de consenso ofrece un marco general de los requerimientos para la rehabilitación multidisciplinaria post-COVID-19 en una población objetivo de individuos activos, que incluye al personal militar y a los atletas.

 

Contexto

A finales de 2019, un nuevo coronavirus, altamente patógeno (CoV), el síndrome respiratorio agudo grave (SARS por sus siglas en inglés)-CoV-2, emergió causando una pandemia global con millones de casos a nivel mundial (1). Los CoVs son virus largos de ARN, no segmentados envueltos, de polaridad positiva que causan una enfermedad entérica y respiratoria en animales y humanos (2).

El SARS-CoV-2 pertenece a la especie CoV β, el cual se transmite principalmente a través de gotas respiratorias y el contacto personal cercano y del cual ya ha habido dos epidemias globales en los últimos 20 años, el SARS en 2003 causado por el SARS-CoV-1 y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS por sus siglas en inglés) en 2012 causado por MERS-CoV. El SARS-CoV-2 causa COVID-19 el cual tiene una predilección por los pulmones y puede resultar en una neumonía severa, induciendo líquido seroso, exudado de fibrina y la formación de una membrana hialina en los alveolos asociado con la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos y una alta mortalidad (3). Las complicaciones incluyen aquellas que cumplen con los criterios de diagnóstico por síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS por sus siglas en inglés), anemia, lesión cardiaca e infección secundaria3. El SARS-CoV-2, tal como el SARS-CoV-1 ingresa a las células humanas a través del mismo receptor, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2 por sus siglas en inglés) (2).

El COVID-19 es una enfermedad respiratoria altamente infecciosa y como resultado, la pandemia de COVID-19 ha impactado profundamente la población del Reino Unido resultando en medidas estrictas para reducir la propagación de la infección. Esta enfermedad zoonótica era desconocida en los humanos y gran parte de la investigación se ha concentrado en la fase aguda para reducir la mortalidad. El tratamiento agudo es en gran medida sintomático y favorable dependiendo de la severidad de la infección. Para abril de 2020, no había aún un tratamiento específico o vacunación disponible. Actualmente se prevé que la enfermedad resulte en una morbilidad significativa de 3 a 6 meses (fase intermedia) con una presión en los servicios de rehabilitación por 12 meses o más (fase crónica).

El patrón de severidad de la enfermedad que se ha observado hasta el momento es:

1. Pacientes infectados asintomáticos
2. Pacientes sintomáticos aislados en casa
3. Pacientes sintomáticos admitidos en el hospital
4. Pacientes sintomáticos que requieren de asistencia ventilatoria en cuidados intensivos

El COVID-19 es una enfermedad multi-sistémica que en ciertos casos requerirá de un equipo multidisciplinario completo de rehabilitación para facilitar la recuperación. En la medida de lo posible, la rehabilitación debería comenzar en el entorno de cuidados intensivos. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que los programas de rehabilitación progresivos inicien dentro de los primeros 30 días (fase post-aguda) para tener un mayor impacto en la recuperación (4).  Las secuelas en aquellos que sobrevivan a esta enfermedad van a dominar potencialmente las prácticas médicas durante años y la medicina de rehabilitación debería estar a la vanguardia para guiar los cuidados de la población afectada. Estas recomendaciones se han generado utilizando un consenso basado en la evidencia para dirigir el cuidado médico y la rehabilitación, basado en la evidencia emergente de los sobrevivientes de COVID-19 y de las lecciones aprendidas por previas epidemias de CoV.

Objetivos

El objetivo de esta declaración de consenso es ofrecer una serie de recomendaciones generales integrando la evidencia base actual, y los requerimientos probables, sobre la rehabilitación post-COVID-19. El paciente objetivo previsto es la población activa, que incluye al personal militar y atletas, quienes tienen el deseo de optimizar su recuperación y el desempeño humano en el ámbito laboral.

Metodología 

El plantel de médicos de rehabilitación del Defence Medical Rehabilitation Centre (DMRC) Stanford Hall sostuvieron una reunión inicial en persona y por videoconferencia el 6 de abril de 2020 para discutir los objetivos de esta declaración (definidos arriba) y para designar un presidente (SB). El presidente de la reunión facilitó la organización de los autores en siete equipos donde hubiese al menos dos autores por equipo. Los autores eran consultores o especialistas en medicina de la rehabilitación (once), medicina del deporte y del ejercicio (SEM por sus siglas en inglés) (nueve), medicina general (seis), reumatología (seis), anestesia (uno) o psiquiatría (uno) muchos con acreditación doble. Adicionalmente, había una enfermera especialista del dolor y un psicólogo clínico. Los siete equipos evaluaron la evidencia para uno de los siguientes dominios relacionados con los requisitos para la rehabilitación de COVID-19: pulmonar, cardiaco, SEM, salud mental, musculoesquelético, neurorehabilitación y medicina general. Los términos de búsqueda en la literatura incluían “Coronavirus”, “COVID-19”, “síndrome respiratorio agudo grave/SARS”, “síndrome respiratorio de Oriente Medio/MERS” y fueron combinados de múltiples formas utilizando el operador Boolean Y añadiendo los siguientes términos “rehabilitación”, “recuperación”, “complicaciones”, “ejercicio” y “deporte”. Las bases de datos donde se realizaron las búsquedas incluyeron PubMed, Google Scholar y repositorios específicos de COVID-19 producidos por el Journal of the American Medical Association y The Lancet durante el periodo del 7 de abril de 2020 al 13 de abril de 2020. Se identificaron documentos con títulos relevantes y sus resúmenes fueron revisados. Los artículos se revisaban si 1) estaban escritos en inglés 2) parecían ofrecer información relevante sobre la relación entre el primer set de términos de búsqueda (relacionados con el dominio) y el segundo set (relacionados con la rehabilitación). Cada texto fue revisado en su integridad y se extrajeron lecciones clave que estuvieran alineadas con el objetivo general de esta guía. Además, se buscaron los articulos relevantes citados cuando éstos parecían representar la investigación original sobre la cual se podrían generar recomendaciones. Se incluyó otra literatura relevante que era conocida por los autores donde parecieran existir brechas en el alcance de esta guía. Para poder asegurar que esta declaración de consenso fuera contempóranea con la evidencia emergente, se incluyeron algunos articulos preimpresos y la intención es que esta declaración se actualice a medida que surja nueva evidencia. Un primer set de recomendaciones se generó dentro de cada equipo, las cuales fueron combinadas por el presidente (SB). Después tres copresidentes formaron un comité de escritura (RB-D, OOS, KPPS) y prepararon un segundo borrador de la declaración de consenso. Se verificaron los niveles de evidencia de Oxford5 y se aplicaron a cada recomendación en esta etapa por parte del comité de escritura. Las recomendaciones que no se pudieran atribuir a un nivel de evidencia citable fueron marcadas y devueltas a los equipos donde se originaron para que fueran enmendadas o removidas. Se designó al presidente para que tomara una decisión final en caso de conflicto. Se preparó un manuscrito de acuerdo con la valoración de las guías de investigación y el checklist de evaluación6. Se distribuyeron en total 39 recomendaciones provisionales entre todos los autores junto a una hoja de calificación (ver los datos complementarios en línea) 5 días antes de llevar a cabo la reunión de consentimiento. Cada recomendación fue evaluada en una escala Likert, de 0 a 10, donde 0 indica completo desacuerdo, 5 ni acuerdo ni desacuerdo y 10 completo acuerdo tal y como es descrito por Griffin7. En una reunión liderada por el presidente el día 27 de abril, se propusieron algunos cambios finales a las recomendaciones hasta que un puntaje promedio de al menos 7.5 fuera alcanzado. Todos los autores asistieron a esta reunión ya fuera en persona o por video conferencia. Después de discutirlo, se estuvo de acuerdo con 36 recomendaciones y 3 fueron removidas (ver datos complementarios en línea). Los puntajes medios para cada recomendación se calcularon junto a un CI del 95% en SPSS V.23 (IBM, USA). Todos los autores revisaron el manuscrito final y manifestaron estar de acuerdo con el mismo antes de su presentación.

Recomendaciones Generales para Pacientes con COVID-19

En Reino Unido se ha propuesto que hasta el 50% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 podrán requerir cuidados constantes con el objetivo de mejorar los resultados a largo plazo (8). Se ha sugerido un modelo para proveer estos cuidados via grupos multidisciplinarios como una manera de gestionar la rehabilitación de estos pacientes en “Centros de Excelencia” especializados (8). La British Society of Rehabilitation Medicine (BSRM) publicó recientemente una declaración de postura que incluye los caminos para la rehabilitación y las redes coordinadas que se van a requerir después de la pandemia causada por el COVID-19 (9). La declaración de postura de la BSRM también identifica las necesidades potenciales de rehabiliación que se pueden tener tanto a nivel individual como organizacional seguido a la pandemia causada por el COVID-19. Este estudio actual complementa la declaración de postura de la BSRM ampliando sobre las necesidades potenciales de rehabilitación a nivel individual, especificamente a nivel pulmonar, cardíaco, SEM, psicológico, musculoesquelético, de neurorehabilitación y de medicina general basándose en la evidencia disponible a la fecha. Las infecciones severas que conllevan a afecciones respiratorias en enfermedades similares como el SARS y el MERS indican la presencia de problemas persistentes durante al menos un año después de la recuperación. Esto resalta la necesidad de rehabilitación a nivel local, regional y nacional dependiendo del grado de deterioro (10, 11).

La rehabilitación está centrada en el paciente y adaptada a sus necesidades individuales; cualquier programa de rehabilitación debería tener en cuenta las comorbilidades que podrían afectar el progreso de un paciente o su habilidad para hacer parte de un programa (12) . La educación juega un papel clave en cualquier programa de rehabilitación exitoso. Ya que el COVID-19 es una enfermedad nueva, la educación alrededor de sus implicaciones y sus potenciales consecuencias deberá ser discutida con los pacientes (13). Existe una escasez de guias basadas en evidencia que hablen sobre la rehabilitación post-COVID-19. Se requiere realizar una mayor investigación alrededor de las secuelas del COVID-19 y del impacto que puedan tener a largo plazo en los individuos. El COVID-19 tiene un impacto variable en cada uno de los individuos desde síntomas muy leves hasta síntomas muy severos los cuales requieren de admisión a la UCI.

Un número significativo de pacientes con COVID-19 que requieran de rehabilitación habrá pasado algún tiempo en la UCI y tendrán síntomas comunes con otros pacientes de UCI tales como disnea, ansiedad, depresión, dolor prolongado, funciones físicas deficientes y una pobre calidad de vida (QoL por sus siglas en inglés) (14, 15). Esta combinación de problemas físicos, cognitivos y psicológicos es conocida como el síndrome post-UCI (PICS por sus siglas en inglés) (16). Se debería considerar un enfoque holístico para manejar estos problemas 13. El COVID-19 es una enfermedad infecciosa con complicaciones potencialmente severas cuyo impacto aún está por entenderse, así que sería prudente monitorear de cerca a los pacientes durante cualquier proceso de rehabilitación sugerido (13).

Cuadro 1. Recomendaciones generales para la rehabilitación

1.     Los médicos deberían seguir medidas preventivas, utilizar un apropiado equipo personal de protección de acuerdo con las políticas locales y se deberían adoptar medidas para evitar o reducir el riesgo de generación de aerosoles durante intervenciones y otras actividades. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.23 (95% CI 8.66 a 9.91). 2.     Los planes de tratamiento para la rehabilitación deberían individualizarse de acuerdo a las necesidades del paciente teniendo en cuenta sus comorbilidades. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.70 (95% CI 9.46 a 9.97). 3.     Para pacientes con COVID-19, la rehabilitación debería estar enfocada en aliviar los síntomas de disnea, el estrés psicológico y en mejorar la participación en la rehabilitación, la función física y la calidad de vida. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: Puntuación media 9.48 (95% CI 9.11 a 9.85). 4.     Los pacientes deberían ser examinados durante todo el proceso de rehabilitación. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: Puntuación media 8.90 (95% CI 8.23 a 9.58). 5.     Los pacientes deberían recibir educación acerca de su condición y de las estrategias existentes para gestionar su recuperación. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: Puntuación media 9.23 (95% CI 8.73 a 9.85).

De acuerdo con las recomendaciones existentes, la rehabilitación debería comenzar desde que el paciente es admitido, pasando por la sala de hospitalización y hasta después de ser dado de alta4 al que sea su destino más apropiado (9). Se ha demostrado que una mobilización temprana es práctica y segura en un ambiente de UCI (17). La naturaleza altamente contagiosa del COVID-19 constituirá un obstáculo adicional, por lo cual es importante adherirse a las medidas de control y prevención de la infección. Se deberá utilizar un equipo personal de protección (PPE por sus siglas en inglés) de acuerdo con las políticas locales y se deberá tomar cualquier intento para reducir y/o prevenir el riesgo de generación de aerosol durante cualquier actividad (18, 19).

Secuelas Pulmonares y Recomendaciones para su Rehabilitación

Si bien el COVID-19 es nuevo20, previos brotes de CoV SARS se han conocido (21). Pruebas de la función pulmonar realizadas en las semanas 6 a 8 después de ser dado de alta por SARS mostraron un patrón restrictivo leve a moderado consistente con debilidad muscular en el 6%-20% de los pacientes (22). Un estudio cohorte prospectivo de 94 sobrevivientes de SARS reportó un deterioro persistente en la función pulmonar en alrededor un tercio de los pacientes en el control de seguimiento de 1 año. El estado de salud de estos sobrevivientes de SARS fue también significativamente peor comparado con la población sana (23). Un estudio cohorte prospectivo de 97 sobrevivientes de SARS demostró que el 27.8% presentaba hallazgos anormales en radiografía de torax así como reducciones persistentes en la capacidad para ejercitarse (test de caminata de 6 minutos (6MWT por sus siglas en inglés)) a los 12 meses (24).

Más alla de la función respiratoria, un estudio de cohorte prospectivo de 171 sobrevivientes de SARS demostró deficiencias en el desempeño cardiorespiratorio (6MWT) y musculoesquelético (dinamómetro portatil para grupos musculares mayores) así como en la calidad de vida, comparado con el estándar por grupo de edad (25). Un panorama similar se reportó después de la epidemia de la influenza H1N1 de 2009 (26).

La rehabilitación pulmonar (PR) ha sido defendida durante varias décadas como una forma de ofrecer atención integral y mejorar el estado funcional de los pacientes que sufren de enfermedades respiratorias (27). La PR está enfocada en los problemas y necesidades únicas de cada paciente y es implementada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud. Se puede definir como una “intervención multidisciplinaria basada en una evaluación y tratamiento personalizado que incluye, pero no está limitado a, la práctica de ejercicio, educación y modificación de la conducta diseñados para mejorar la condición física y psicológica de las personas que sufren de enfermedades respiratorias” (28).

La PR reduce los síntomas, aumenta la habilidad funcional y mejora la calidad de vida en individuos con enfermedades respiratorias aún en aquellos con anormalidades irreversibles de la arquitectura de los pulmones. Estos beneficios se generan al tratar las morbilidades secundarias que causan las deficiencias para mejorar la funcionalidad en lugar de la enfermedad respiratoria como tal. Es posible que en el post COVID-19, especialmente en aquellos que hayan requerido de cuidados intensivos, esto sea dominado por; disfunción muscular periférica (debido a la pérdida de condición y a la reducción de la masa corporal magra, a la neuropatía de UCI, a la fatiga y a los efectos de la hipoxemia), disfunción muscular respiratoria (patrón de respiración disfuncional, DBP y obstrucción laríngea inducida por el ejercicio), deterioro cardiaco y pérdida de la condición y factores psicosociales (ansiedad, depresión, culpa, alteración del sueño y dependencia) (28).

Una gran parte de la literatura sobre PR reporta sobre poblaciones mayores que sufren de enfermedades pulmonares crónicas obstructivas o sobre grupos más jovenes con asma, sin embargo, existe evidencia disponible que respalda el uso de PR en neumonía (29, 30), en enfermedad pulmonar instersticial (ILD por sus siglas en inglés) y en SARS 31 así como también hay reportes emergentes sobre el uso de la PR en las etapas tempranas del COVID-19 (32).

Los programas de PR pueden ser implementados dentro del hospital, de forma ambulatoria, en casa e incluso de forma remota y bajo supervisión, siendo la mayoría realizada en Reino Unido de forma ambulatoria (33, 34). La duración de los programas de PR intrahospitalarios internacionales oscilan de 6 a 9 semanas, algunos ofreciendo programas de mantenimiento más allá de la fase inicial. Varios estudios de PR hechos en casos de neumonía y ILD se han realizado en 8 semanas (33, 34).

La PR involucra la optimización del manejo médico, la prescripción de ejercicio, la educación del paciente, el apoyo e intervención psicológica, las estrategias de modificación conductual y el apoyo específico vocacional. Esto, con el fin de aumentar la capacidad funcional del ejercicio, mejorar la calidad de vida, reducir las sensaciones de disnea y retornar a la actividad vocacional (28).

El entrenamiento físico (ET por sus siglas en inglés) es considerado como la base de la PR y se incluye en el 76% al 100% de los programas a nivel internacional (33–35). El ET se basa en los principios generales de la fisiología del ejercicio: duración, intensidad, frecuencia, especificidad y reversibilidad. Las pruebas para determinar los umbrales y las cargas, se consideran como implícitas dentro de la recomendación (28). Un método Delphi se ha usado para desarrollar un algoritmo del manejo clínico de la mobilización de pacientes en cuidados intensivos y recomienda el monitoreo de la frecuencia cardiaca, la pulsioximetría, y la presión arterial durante la actividad (36). Las actividades inicialmente listadas en este algoritmo se pueden describir en el nivel 1-3 del equivalente metabólico de las tareas (METs por sus siglas en inglés) o su equivalente, como por ejemplo el índice de esfuerzo percibido (37).

Cuadro 2. Recomendaciones para la rehabilitación pulmonar

6.     Se deben considerar las complicaciones respiratorias en pacientes post-COVID-19 ya que se pueden presentar algunos grados de deterioro y de limitaciones funcionales debido, posiblemente pero no exclusivamente, a una función respiratoria reducida. Nivel de evidencia: Nivel 2b. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.38 (95% CI 8.92 a 9.85). 7.     Se recomienda realizar una evaluación inicial de manera oportuna y cuando sea seguro hacerlo, dependiendo del grado de disfunción, del fallo normocápnico respiratorio y del estado físico y mental del paciente. Nivel de evidencia: Nivel 2b. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.00 (95% CI 8.48 a 9.52). 8.     Inicialmente se debe considerar realizar ejercicio a baja intensidad (£3 METs o su equivalente) particularmente en pacientes que requirieron de terapia con oxígeno mientras se monitorean los signos vitales (frecuencia cardiaca, pulsoximetría y presion arterial). El incremento gradual del ejercicio debería basarse en los síntomas. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.90 (95% CI 8.23 a 9.57).

 

Secuelas Cardíacas y Recomendaciones para su Rehabilitación 

Similar a otros CoVs, el COVID-19 está asociado a complicaciones cardíacas, en particular con arritmias y lesiones al miocardio (38–40). Es muy probable que las complicaciones cardiacas sean multifactoriales y que resulten por lesiones virales al miocardio, por hipoxia, por disminución del receptor ACE2, por hipotensión, por cargas sistémicas inflamatorias o por toxicidad farmacológica (38). Se ha sugerido que los mediadores proinflamatorios implicados en el COVID-19 juegan un rol importante, resultando en inflamación vascular, miocarditis y complicaciones por arritmia (38, 39). Las lesiones cardiacas agudas, determinadas por biomarcadores cardiacos elevados, han sido descritas como más altas en aquellos con una mortalidad mayor, que sufren de enfermedades severas y aquellos que han requerido de asistencia ventilatoria (38, 39). Se ha identificado un riesgo de mortalidad mayor en aquellos que son de sexo masculino, de avanzada edad y que sufren de otras comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y enfermedades cerebrovasculares (39).

Con respecto a la mayoría del resto de complicaciones por COVID-19, son escasos los lineamientos basados en evidencia para el manejo de las secuelas cardiacas relacionadas con el COVID-19. Cualquier paciente con COVID-19 requerirá de una evaluación de sus síntomas, de su recuperación, de su función y de las potenciales deficiencias. Dependiendo de dicha evaluación inicial y de los síntomas, se deberá realizar una investigación adicional que incluya un cuadro hemático, un electrocardiograma (ECG) en reposo, un ECG de 24 horas, un ecocardiograma, una prueba de esfuerzo cardiopulmonar y una resonancia magnética cardiovascular (CMR) donde se involucre la participación de un especialista en cardiología (41, 42).

Se ha propuesto un periodo de 3 a 6 meses de completo reposo para cualquier atleta que sufra de miocarditis 41. El periodo de reposo depende de la severidad clínica y la duración de la enfermedad, de la función ventricular izquierda al inicio y de la extensión de la inflamación en el CMR. Se requiere que los atletas realicen una reevaluación periodica debido al riesgo de sufrir de una progresión clínica silenciosa, particularmente durante los primeros dos años. Se podrán resumir el entrenamiento y las competencias si la función sistólica ventricular izquierda es normal, si los biomarcadores séricos por lesión del miocardio son normales y si se descarta cualquier arritmia relevante en el ECG de 24 horas así como en las otras pruebas de actividad física (41). Se considera apropiado seguir la orientación arriba presentada en la población joven y activa que sufra de lesiones cardiacas relacionadas con el COVID-19 y que hayan resulado en miocarditis.

Se prioriza la rehabilitación cardiaca (CR por sus siglas en inglés) en individuos con un diagnóstico de enfermedades del corazón tal como el síndrome coronario agudo, la revascularización coronaria e insuficiencia cardiaca (43, 44). La British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation especifica los siguientes seis componentes centrales para la CR: el cambio de conducta de salud y su educación, el manejo del factor de riesgo por estilo de vida, la salud psicosocial, el manejo del riesgo médico, las estrategias a larzo plazo, la auditoría y la evaluación (43). La CR ahora se recomienda en guías internacionales, con una evidencia en aumento sobre su impacto en la mejora de la capacidad de ejercicio, en la calidad de vida, en el bienestar psicológico así como en la reducción de la mortalidad, morbilidad y en las admisiones no planeadas al hospital (43–47). Los programas formales de CR usualmente comienzan varias semanas o meses después del evento cardiaco. El proceso comienza mucho antes con educación, protección, mobilización y consuelo. El objetivo final es que los sujetos regresen al trabajo en un estado adecuado a nivel físico y psicológico con una mejora en la cantidad y calidad de vida. Es posible que el COVID-19 resulte en un incremento en el número de personas que requieran de CR debido a la exacerbación de las enfermedades cardiovasculares comunes mencionadas arriba. No obstante, también puede que haya quienes requieran de rehabilitación por secuelas cardiacas aún en la ausencia de enfermedades cardiovasculares pre-existentes significativas. Es posible que la CR tradicional deba adaptarse para adecuarse a este nuevo grupo de pacientes que emergerá durante esta pandemia de COVID-19.

Cuadro 3. Recomendaciones para la rehabilitación cardíaca

9.     Se deben considerar las secuelas cardiacas en pacientes post-COVID-19, independientemente de la severidad, y todos los pacientes deberían realizar una evaluación de sus síntomas cardíacos, de su recuperación, de su función y de potenciales deficiencias. Dependiendo de los síntomas y la evaluación inicial del paciente, se deberá buscar a un especialista y se podrán incluir exámenes adicionales como un cuadro hemático, un electrocardiograma, un electrocardiograma de 24 horas, una prueba de esfuerzo y/o una resonancia magnética del corazón. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.52 (95% CI 7.77 a 9.28). 10.  Un periodo de descanso post-infección dependiendo de los síntomas y las complicaciones, reducirá el riesgo de sufrir fallos cardíacos o miocarditis. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.19 (95% CI 8.70 a 9.68). 11.  De presentarse una patología cardíaca, se deberá proveer un programa personalizado para la rehabilitación cardíaca basado en las complicaciones cardíacas del individuo, en sus deficiencias y en las necesidades de rehabilitación evaluadas. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.43 (95% CI 9.03 a 9.82). 12.  Los pacientes que estén regresando a una práctica deportiva de alto nivel o a una ocupación físicamente demandante después de haber sufrido una miocarditis requerirán de un periodo de 3 a 6 meses de completo reposo. Dicho periodo dependerá de la severidad clínica y la duración de la enfermedad, de la función ventricular izquierda al inicio y al grado de inflamación vista en resonancia magnética cardiaca. Nivel de evidencia: Nivel 2b. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.19 (95% CI 8.64 a 9.74). 13.  Se podrá retomar el entrenamiento y la práctica deportiva de alto nivel después de una miocarditis, si la función sistólica ventricular izquierda es normal, si los biomarcadores séricos de lesión al miocardio son normales y si se han descartado arritmias relevantes en el electrocardiograma de 24 horas y en prueba de esfuerzo. Nivel de evidencia: Nivel 2a. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.00 (95% CI 8.44 a 9.56). 14.  Si se retoma la práctica deportiva de alto nivel o una ocupación físicamente demandante después de haber sufrido una miocarditis, los pacientes deberán realizarse chequeos periódicos, particularmente durante los primeros 2 años. Nivel de evidencia: Nivel 2a. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.05 (95% CI 8.65 a 9.44).

 

Recomendaciones para la Rehabilitación y Consejos para el Ejercicio 

Algunas de las preocupaciones que tendrá la población físicamente activa incluirán el grado en que el COVID-19 impactará el rendimiento deportivo y cómo ejercitarse de forma segura. Los datos recolectados de niños con SARS indicaron una recuperación clínica completa sin presentar una reducción perceptible en la tolerancia al ejercicio. Hasta el 34% de los casos mostraron cambios en las tomografías computarizadas en alta resolución (HRCT por sus siglas en inglés) y hasta un 10% mostró cambios en pruebas de la función pulmonar (PFTs por sus siglas en inglés) en el control después de 5 o 6 meses (48, 49). Los requerimientos de oxígeno y linfopenia durante la fase aguda de la enfermedad fueron predictivos a la hora de hallar anormalidades en las HRCT (49). Se vieron cambios en las PFT en algunos pacientes que requirieron oxígeno durante el tratamiento (48). Las anormalidades que se encontraron con mayor frecuencia en las HRCT fueron la opacidad en vidrio esmerilado y el aire atrapado pulmonar (48, 49). Un serie temprana de casos de 138 pacientes con COVID-19 con una edad media de 56 describe ya sea opacidades en vidrio esmerilado o sombras irregulares bilaterales en las HRCT ocurriendo en todos los casos. En este momento es incierto el significado de dichos hallazgos en el desempeño óptimo humano y se requerirá realizar una investigación longitudinal más adelante.

Con relación al regreso a la práctica deportiva después de haber padecido de COVID-19, será prudente tomar ciertas precauciones; un artículo de revisión sugiere monitorear la temperatura antes de entrenar, lavar la ropa deportiva a diario e iniciar con un programa de fortalecimiento muscular antes de regresar al trabajo cardiovascular (50). Es posible que se requiera extender los tiempo de reposo y de aislamiento en algunas cohortes. Un estudio prospectivo de cohortes en casos de influenza A indicó que los pacientes con obesidad desprendieron carga viral por una duración 42% más larga que aquellos pacientes no obesos (media de 5.23 vs 4.68 días, respectivamente) (51). Aunque esta evidencia indirecta debería tomarse con precaución, dada la rápida propagación de COVID-19, será pudente llevar a cabo un acercamiento conservador en lugar de regresar de forma acelerada al menos hasta que surga una mayor evidencia.

Otra consideración a tener en cuenta será la dosis del ejercicio. Un estudio de control de caso encontró niveles reducidos de secreción de factor de necrosis tumoral alfa y de interleucina-6 en respuesta a la estimulación no antígena en un grupo que regularmente entrenaba badminton comparado con otros controles sedentarios. También se encontraron niveles mayores de células T colaboradoras (Th)1 y citocina Th2 en los grupos activos en comparación con los sedentarios después de ser estimulados con antígeno de superficie de hepatitis B y con estreptococo pyogenes (52). La conclusión fue que la actividad moderada promueve una respuesta inmunológica saludable contra la infección y posiblemente suprime la actividad autoinmune en la ausencia de infección mientras que una actividad reducida afecta la respuesta inmune a la infección. Un artículo de revisión cita un ensayo de control aleatorio que demuestra que hay una respuesta de anticuerpos prolongada de la vacuna contra la influenza asociada al ejercicio (53). Una proporción significativamente mayor de participantes que fueron aleatorios para ejercicio cardiovascular supervisado comparado con ejercicio de equilibrio y flexibilidad supervisado exhibieron respuestas seroprotectoras a las 24 semanas de seguimiento (54). El artículo indica que aunque la actividad moderada en ratones infectados con influenza resultó en una reducción de la mortalidad, una actividad prolongada resultó en un aumento de los síntomas (53).

Otra revisión establece que la inactividad física conlleva a una resistencia elevada a la insulina lo cual, a su vez, afecta la respuesta inmunológica contra agentes microbianos incluyendo la activación macrófaga y las citoquinas proinflamatorias (55). Esto está basado en una serie de casos de adultos mayores que fueron sometidos a un periodo de actividad física reducida demostrando así una resistencia mayor a la insulina y una actividad macrófaga proinflamatoria (56). El articulo de revisión postula que la inactividad física predispone a la infección y que la actividad física puede potenciar la respuesta de la vacuna para la influeza (55). El ejercicio puede jugar un rol clave influenciando la respuesta inmune lo cual puede ser de particular relevancia ya que parece que el deterioro por COVID-19 después de los 7 días está relacionado con una fase hiperinmune similar a la del SARS40 (57). Sin embargo, es importante aclarar que no se recomienda la actividad física como tratamiento para el COVID-19.

Los síntomas severos indicarán con una gran probabilidad la implicación de los sistemas cardiopulmonares para los cuales ya se han dado recomendaciones en las secciones de arriba, y se deberá tomar con mayor precaución el regreso a la actividad física en estos grupos. Las recomendaciones se han realizado con contraindicaciones absolutas de ejercitarse, en pacientes con síntomas significativos (listado en la recomendación 16) que son probablemente indicativas de COVID-19 (53). El “chequeo del cuello” ha sido usado tradicionalmente en atletas, aconsejándoles de entrenar solamente si están sufriendo de síntomas “arriba del cuello” tales como congestión nasal y estornudos y de abstenerse de entrenar si tienen síntomas por “debajo del cuello” tales como fiebre, tos o dificultad para respirar. Este consejo ha sido refutado para el COVID-19 a favor de llevar a cabo un enfoque más conservador (58). Se ha propuesto un periodo de 2 a 3 semanas para volver a comenzar la actividad física basados en el tiempo que normalmente toma llegar a tener una respuesta adecuada de las células T citotóxicas (53). Por lo tanto, se recomienda adoptar un enfoque estratificado que promueva una interacción segura con la actividad física.

Cuadro 4. Recomendaciones para la rehabilitación del ejercicio

15.  Pacientes con COVID-19 que requieran terapia con oxígeno o que exhiban linfopenia aguda deberían ser identificados y testeados para buscar cambios radiológicos pulmonares y anormalidades en la función pulmonar. Nivel de evidencia: Nivel 4. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.95 (95% CI 8.49 a 9.42). 16.  Pacientes con COVID-19 que experimenten los siguientes síntomas: dolor agudo de garganta, dolores en el cuerpo, falta de aliento, fatiga general, dolor en el pecho, tos o fiebre deberían evitar el ejercicio (>3METS o equivalente) entre 2 a 3 semanas después de que pasen dichos síntomas. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.19 (95% CI 8.77 a 9.61). 17.  Con sintomatología muy leve que pueda ser o no a causa del COVID-19 se debería considerar limitar la actividad física o realizar actividad física muy suave (£3METS o equivalente) así como también limitar los periodos de sedentarismo. Si los síntomas son más fuertes, aumentar los periodos de descanso. Se deberían evitar entrenamientos prolongados exhaustivos o a altas intensidades. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.62 (95% CI 7.86 a 9.37). 18.  Los casos asintomáticos de COVID-19 positivo deberían continuar ejercitándose de forma normal dentro de las restricciones impuestas por el Gobierno. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.19 (95% CI 8.74 a 9.64). 19.  Al retomar el ejercicio después de haber presentado síntomas leves a moderados por COVID-19 se debería probar primero con una semana de estiramientos suaves y trabajo de fortalecimiento muscular suave antes de reiniciar las sesiones específicas cardiovasculares. Los pacientes que se encuentren en la categoría severa deberían ser identificados de acuerdo a la recomendación #15 de arriba para realizar una progresión de regreso al ejercicio después de un enfoque de rehabilitación pulmonar (definido en detalle en la sección pulmonar del texto principal). Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.52 (95% CI 7.85 a 9.19).

 

Secuelas Psicológicas y Recomendaciones para su Rehabilitación 

Al revisar el impacto de epidemias previas de CoV sobre la salud mental se pueden evidenciar altos niveles de estrés emocional como resultado de la ansiedad, la depresión, el miedo y la estigmatización (59). Estos problemas ocurrieron en pacientes, en trabajadores de la salud (HCWs por sus siglas en inglés) y sus familias. De forma particularmente aguda, se presentaron problemas de ansiedad y depresión, y de forma crónica se presentaron síntomas de estrés postraumático y trastorno de estrés postraumático (PTSD por sus siglas en inglés). Se utilizó un tratamiento con corticoesteroides contra el desarrollo de síntomas psicóticos59, pero este debería reducirse en casos post COVID-19 de acuerdo a las recomendaciones entregadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) quienes pidieron reevaluar su uso (60).

Si bien se solucionaron ciertos problemas de salud mental en los meses inmediatamente posteriores a la infección, los síntomas persistieron en una proporción significativa de la población en la fase crónica. Pasado el SARS, del 5% al 44% sufrió una caída en la salud mental después de 1 año incluyendo enfermedades como ansiedad, depresión, psicósis y tasas altas de PTSD11 22 (59). Hubo muchas razones para ello dentro de los cuales se incluye su naturaleza fatal, las preocupaciones generadas por miembros de la familia y el miedo de convertirse en un vector transmisor que infecte a otros. Pasado el MERS, a los 12 y 18 meses entre el 27% y el 17% de los sobrevivientes tuvo depresión y entre el 42% y el 27% presentó síntomas de PTSD (61). Basado en epidemias previas, es posible que hasta el 30% de los sobrevivientes de COVID-19 vayan a necesitar ayuda adicional ya que no van a poder procesar de forma natural sus experiencias traumáticas (59), algunas de las cuales van a estar relacionadas con el COVID-19 y otras con el síndrome post-UCI.

De igual forma habrá una carga sobre los profesionales de la salud ya que ellos también son propensos a experimentar secuelas de salud mental. Una vez pasado el SARS, se podía predecir una baja en la calidad de vida del profesional de la salud, atribuida a la ansiedad anticipada de regresar al lugar de trabajo que había sido el escenario de tantas experiencias traumáticas. Este caso también se vio con el MERS donde un estudio en Corea del Sur demostró que el 57% de las enfermeras sufría de PTSD (62). En general, si bien ser un profesional de la salud confiere algunos elementos protectores a nivel psicológico, la evidencia sugiere que ser uno conlleva a peores resultados (59).

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda realizar una evaluación en todos aquellos que hayan sufrido de traumas, a través de un monitoreo activo que realice un seguimiento de los síntomas subumbrales y proporcionar terapia conductista cognitiva, terapia de procesamiento cognitivo o desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular a aquellos que sean sintomáticos en las fases intermedias y postagudas (63).

Cuadro 5. Recomendaciones para la rehabilitación psicológica

20.  En la fase aguda, podrá ser de ayuda la comunicación efectiva, el contacto social (aunque remoto) y una hoja informativa para las personas admitidas al servicio de salud nacional por secuelas psicológicas de COVID-19. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.86 (95% CI 8.33 a 9.38). 21.  Se debería examinar a los individuos en etapa de recuperación para identificar a aquellos que puedan estar teniendo efectos psicológicos adversos como resultado de su experiencia con el COVID-19. Los trabajadores de la salud que contrajeron COVID-19 deberían ser considerados como un grupo de alto riesgo. El examen debería estar enfocado en el estado de ánimo y el bienestar.  Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.14 (95% CI 8.64 a 9.65). 22.  Se debería llevar a cabo un monitoreo activo (examinación continua) en aquellos que presenten síntomas psicológicos subumbrales. Nivel de evidencia: Nivel 1a. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.81 (95% CI 8.11 a 9.51). 23.  Sería apropiado referir a aquellos que presenten síntomas moderados a severos o que sufran de trastornos de estrés agudo para que se les presten servicios psicológicos y para considerar que se les proporcione una terapia conductista cognitiva, terapia de procesamiento cognitivo o desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular. Nivel de evidencia: Nivel 1a. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.76 (95% CI 8.17 a 9.35).

 

Secuelas Musculoesqueléticas y Recomendaciones para su Rehabilitación 

Las consecuencias musculoesqueléticas exactas para pacientes con COVID-19 aún no han sido establecidas. Los pacientes que han sido admitidos a UCI durante epidemias previas han sufrido complicaciones musculoesqueléticas que han requerido de rehabilitación (22).

Es bastante conocido que los pacientes con asistencia ventilatoria en UCIs están propensos a presentar debilidad y deficiencias físicas que no están directamente atribuidas al proceso de enfermedad primario (64, 66). La ventilación mecánica prolongada y la inmobilización asociada con las admisiones a UCI puede resultar en cambios musculoesqueléticos. La debilidad adquirida en UCI abarca enfermedades críticas asociadas con polineuropatías, miopatías y neuromiopatías (64, 67). La atrofia muscular y la pérdida de masa muscular comienza durante la primera semana de admisión a la UCI y es peor en pacientes con fallo multiorgánico, sepsis o una estadía prolongada en UCI (65, 68). Otras complicaciones musculoesqueléticas que resultan en la reducción de la condición física incluyen la osificación heterotópica, desgaste muscular, dolor prolongado  debilidad y disnea (11). Es de anotar que los sobrevivientes de SARS y no SARS ARDS sufrieron una pérdida de peso entre el 9% y el 18% durante su estadía en la UCI (10, 11). Los pacientes sobrevivientes de ARDS que requirieron de cuidado ventilatorio en UCI experimentaron deficiencias que afectaron la fuerza muscular, la capacidad para caminar y la actividad física9. Después del brote de SARS en 2003, se reportó en Hong Kong que los pacientes que se habían recuperado tenían una prueba de 6 minutos caminando (6MWT en inglés) significativamente menor y un desempeño por debajo de la media en las pruebas de curl-up y de push-up 2 semanas después de haber sido dados de alta del hospital (25).

Una complicación musculoesquelética notable del SARS fue la osteonecrosis implicada en la terapia con esteroides de forma dosis-dependiente (70). Ya que la Organización Mundial de la Salud ha recomendado tener un enfoque balanceado respecto al uso de esteroides para el COVID-19, el riesgo de sufrir de osteonecrosis debería ser menos probable (60).

Es conocido que los pacientes que han requerido de tratamiento en UCI para tratar el ARDS han sufrido con frecuencia de síndrome post UCI el cual incluye tanto problemas psicológicos como cognitivos en combinación con las deficiencias físicas descritas arriba (16, 71). Existe evidencia que sugiere que, después de la admisión en UCI, puede haber mayor dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico (14, 72). Esto resalta la necesidad de llevar a cabo una evaluación con un equipo multidisciplinario para el manejo holístico de la rehabilitación del paciente que incluya también el dolor en lugar de enfocarse únicamente en las deficiencias musculoesqueléticas de manera aislada.

Dos revisiones sistemáticas acerca de la rehabilitación para el ejercicio después de ser dado de alta de UCI no encontraron una mejora significativa en la calidad de vida (17, 73). Estos estudios, los cuales no están basados en pacientes con COVID-19, resaltan la necesidad de considerar el impacto de la motivación y de factores psicológicos durante la recuperación. Los sobrevivientes a la UCI por COVID-19 incluirán una cohorte joven con la cual se podrá trabajar. Establecer metas enfocadas en la salud ocupacional ofrece esperanza con respecto a los buenos resultados que se pueden alcanzar en temas de calidad de vida al abordar temas como la motivación y la psicología. Se ha visto que la rehabilitación intrahospitalaria intensiva enfocada en temas vocacionales ha resultado en mejoras funcionales mayores en comparación con los modelos tradicionales de rehabilitación (74).

La rehabilitación holística de pacientes con deficiencias complejas requerirá que los equipos interdisciplinarios las aborden de forma efectiva y enfocándose en los tres dominios del síndrome post-UCI (14, 15). La estrategia de terapia física para pacientes con debilidad post-UCI incluye intervenciones como estiramientos musculares y movimientos de rango articular que eviten las contracturas y las llagas por presión. El manejo del dolor debería estar centrado en el paciente e involucrar educación e intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Los programas de rehabilitación física ambulatoria varían pero generalmente abarcan entre 6 y 12 semanas después de haber sido dado de alta y pueden incluir ejercicios dirigidos al paciente, sesiones de terapia en casa, terapia virtual y puede ser combinada con la rehabilitación cognitiva (14, 15, 67).

Cuadro 6. Recomendaciones para la rehabilitación musculoesquelética

24.  Todos los pacientes que requieran de rehabilitación después de tener COVID-19 deberían someterse a una evaluación funcional para determinar deficiencias residuales musculoesqueléticas y así determinar una apropiada rehabilitación.  Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.43 (95% CI 9.03 a 9.82). 25.  Los pacientes que hayan sido admitidos a UCI deberían tener una rehabilitación enfocada por un equipo multidisciplinario.  Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.48 (95% CI 9.11 a 9.85). 26.  Los pacientes que presenten síndrome post UCI deberían recibir una rehabilitación enfocada en los tres dominios de deficiencias: psicológicas, físicas y cognitivas. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.76 (95% CI 9.25 a 10.00). 27.  La rehabilitación física después de sufrir de COVID-19 puede ser ofrecida en diferenes escenarios como intrahospitalario, ambulatorio, en casa, virtual o a través de ejercicios dirijidos al paciente y determinados de acuerdo a las necesidades del mismo. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.76 (95% CI 9.52 a 10.00).

 

Secuelas Neurológicas y Recomendaciones para su Rehabilitación 

El SARS-CoV-2 entra al cuerpo humano a través de los receptores ACE2 que se encuentran en la superficie de las células, expresadas en la superficie de la médula espinal así como en el tracto respiratorio, sugiriendo que el sistema nervioso central (SNC) podría ser vulnerable al SARS-CoV-2 (75). Las teorías tomadas de modelos animales también sugieren que el CoV puede entrar al SNC directamente a través del bulbo olfatorio (76).  Esto puede ser una de las causas de la hiposmia descrita en el COVID-19 (77).

En un estudio observacional retrospectivo de China, 78/214 (36,4%) de los pacientes con pruebas positivas para COVID-19 tuvieron manifestaciones neurológicas, más pronunciadas en casos severos, comparadas con los casos no severos (45% vs 30.2%) (78). En general, los síntomas neurológicos cayeron en tres categorías: Síntomas o enfermedad del SNC (dolor de cabeza (13,1%), mareo (16,8%), alteración de la consciencia (7,5%), enfermedad aguda cerebrovascular (2,8%) y epilepsia (0,5%); síntomas del sistema nervioso periférico que incluyen hipogeusia (pérdida del gusto) (5,6%), hiposmia (pérdida del olfato) (5,1%) y neuralgia (2,3%); y síntomas musculoesqueléticos (10,7%) (78). También se reportó dolo de cabeza en 13,6% de los 1099 pacientes con COVID-19 en un estudio diferente de China (77).

Adicionalmente, existen reportes de casos que describen complicaciones del COVID-19 por síntomas neurológicos que incluyen encefalitis (79); encefalopatías80; encefalopatía aguda necrótica (81); y mielitis post-infecciosa que puede llevar a una parálisis flácida aguda de ambas extremidades inferiores (75).

También se vieron complicaciones neurológicas en epidemias previas de CoV. En 2003 se reportó el primer caso de un paciente tanto con SARS confirmado como con detección de SARS RNA en el líquido cefalorraquídeo (CSF por sus siglas en inglés), habiendo presentado el paciente inicialmente síntomas respiratorios, desarrollando después confusión seguido por un estado epiléptico (82). En 2004, en el día 22 de la enfermedad causada por el SARS una mujer embarazada de 32 años presentó crisis tonicoclónicas generalizadas y dio positivo para SARS-CoV en el CSF83. En 2002-2003 hubo reportes de caso de los 664 pacientes probables para SARS en Taiwan, donde se desarrollaron polineuropatías y miopatías en las 3 a 4 semanas después del inicio del SARS presentando obvias mejorías después de hacer seguimiento (84). También se describieron grandes accidentes cerebrovasculares isquémicos en cinco pacientes con SARS después de un brote en Singapur con un pronóstico médico muy pobre (84).

 

Después de un brote de MERS en Corea, se reportó que 4 de 23 pacientes sufrieron de complicaciones neurológicas que aparecieron de 2 a 3 semanas después de los síntomas respiratorios (85). Estos incluyeron encefalitis de Bickerstaff superpuesta con el síndrome Guillian-Barre (ptosis y oftalmoplegia más debilidad en las extremidades); neuropatía critica con debilidad de extremidades y neuropatías sensoriales periféricas (85). En Arabia Saudita, tres pacientes con MERS que requirieron de apoyo en UCI desarollaron complicaciones neurológicas severas incluyendo confusión, coma, ataxia y déficit motor focal (86).  Las imágenes por resonancia magnética (MRI) revelaron cambios hiperintensos bilaterales extendidos de la materia blanca y en las áreas subcorticales a través de los lóbulos frontal, temporal y parietal, en los ganglios basales y en el cuerpo calloso (86).

Finalmente, pueden ocurrir deficiencias cognitivas en pacientes que hayan estado en UCI como parte del síndrome post-UCI. Los factores de mayor riesgo incluyen sepsis, edad avanzada, déficit cognitivo previo, ARDS y delirio (87).  Esta deficiencia puede durar hasta por un año (87).

Cuadro 7. Recomendaciones para la rehabilitación neurológica

28.  Se debería evaluar a todos los pacientes con COVID-19 para determinar si presentan algún síntoma neurológico, ya que los síntomas pueden ser inmediatos (en el momento de la infección) o retardados (en las semanas siguientes al COVID-19). Se debe considerar un chequeo cognitivo para aquellos que estén en riesgo (post-UCI o con deficiencias cognitivas residuales). Nivel de evidencia: Nivel 2b. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.48 (95% CI 7.68 a 9.27). 29.  Se debe ofrecer un parte de tranquilidad con respecto a los síntomas neurológicos leves como dolor de cabeza, mareo, pérdida del gusto y del olfato, y otros cambios sensoriales ya que probablemente mejorarán con una mínima intervención.  Nivel de evidencia: Nivel 4. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.71 (95% CI 8.02 a 9.41). 30.  Se debería proporcionar educación acerca de que es muy probable que los síntomas neurológicos leves a moderados se recuperen en su totalidad. Nivel de evidencia:  Nivel 3b. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.86 (95% CI 8.37 a 9.34). 31.  Los síntomas severos pueden potencialmente resultar en deficiencias significativas que cambien la vida. Por lo tanto, se recomienda la rehabilitación hospitalaria multidisciplinaria en pacientes con síntomas neurológicos moderados a severos para maximizar su recuperación. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.43 (95% CI 9.06 a 9.80). 32.  Se debería considerar realizar examenes físicos, cognitivos y funcionales para brindar apoyo en el regreso al trabajo de acuerdo al ámbito laboral. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.71 (95% CI 7.98 a 9.45).

 

Secuelas Médicas y Recomendaciones para su Rehabilitación 

En la fase aguda del COVID-19, existe una gran incidencia de complicaciones médicas que incluyen las hepáticas, renales, hematológicas y gastrointestinales (GI). Sin embargo, no es claro cómo estas complicaciones prevalecerán en las fases intermedias y crónicas (40, 88, 89). Estas complicaciones, directamente como resultado del COVID-19, o indirectamente como resultado de intervenciones médicas y tratamientos, han sido asociadas con altas tasas de morbilidad y mortalidad (40). Por lo tanto, es importante evaluar cualquier anormalidad en la fase post-aguda y considerar las implicaciones de cualquier intervención a futuro bajo el contexto de una función trastornada de los órganos.

Consecuencias Gastrointestinales del COVID-19

Las caracterísiticas presentes en el COVID-19 han incluido diarrea y vómito (2%-10%), disnea previa, fatiga y fiebre con RNA del SARS-CoV-2 presente en muestras coprológicas (88). El diez por ciento de los pacientes con MERS también presentaron diarrea (90). No se han identificado secuelas gastrointestinales crónicas obvias (88). Aquellos con problemas gastrointestinales pre-existentes se encuentrar en un riesgo mayor por lo cual se recomienda que la terapia con esteroides se reduzca aunque otros inmunosupresores pueden continuar (88).

Se ha identificado también que puede haber una pérdida de apetito y de peso además de la fiebre, la pérdida de gusto y olfato y la falta de energía/fatiga. Los problemas nutricionales relacionados con el COVID-19 pueden exacerbar otras áreas como la calidad de la piel, la salud ósea y la función endocrina. Además, el aumento de la amilasa puede incrementar significativamente el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro (91).

En la fase post-aguda, se requiere un historial completo gastrointestinal durante la evaluación de rehabilitación para asegurar la identificación de cualquier problema crónico. Ya que la diarrea parece ser una queja recurrente de pacientes con COVID-19, se recomienda realizar un aislamiento en la presencia de vómito o diarrea y se considera prudente realizar un test CoV. Será valioso considerar el aporte de un nutriólogo de forma temprana para indicar si es necesario el uso de algún suplemento y que incluya un panel de micronutrientes en sangre en caso de que exista una preocupación sobre el aporte nutricional durante la fase aguda de la enfermedad (87).

Consecuencias Hepáticas del COVID-19

De los pacientes con COVID-19, del 14% al 54% muestran pruebas trastornadas de la función del higado (transaminasas, GT gamma, bilirrubina) durante la fase aguda (88, 89). Actualmente no es clara la causa del por qué ocurre esto, las posibilidades incluyen, una respuesta séptica, congestión hepática debido a la ventilación mecánica, hepatitis viral inducida por COVID-19 o toxicidad por los medicamentos (88, 89). Se ha visto que la disfunción del hígado es más pronunciada cuando el COVID-19 es más severo (88, 89). La lesiones agudas parecen resolverse por sí mismas (aunque se indicó cierto manejo en casos le lesión aguda severa) sin que se hayan encontrado aún secuelas crónicas (88).  Los pacientes que sufran de fallas crónicas hepáticas están en mayor riesgo de presentar un COVID-19 severo (88). Durante la recuperación es imporante controlar los exámenes de higado, incluyendo la amilasa, para poder identificar las anormalidades persistentes y ya sea manejarlas directamente o referirlas a un especialista.

Consecuencias Renales del COVID-19

La lesión aguda de riñón (AKI por sus siglas en inglés) ha ocurrido en una proporción de los pacientes (22%) pero algunos ensayos afirman que la infección por SARS-CoV2 por sí misma no causa de forma significativa ninguna lesión renal aguda (92). Se ha sugerido que las posibles causas de sufrir de AKI o de lesión crónica de riñón podrían ser la nefritis causada por el COVID, la hipoxia, el shock, las microhemorragias y otras causas iatrogénicas (p.ej., balance negativo de fluidos, toxicidad por medicamentos) (40). Algunos pacientes con AKI y con lesión crónica de riñón han requerido terapia renal sustitutiva (92). Los pacientes con trasplante renal están en mayor riesgo de contraer COVID-19 y de tener una infección severa.

Es importante evaluar la función renal cuando se indique durante la fase de recuperación para identificar anormalidades persistentes y la necesidad de una mayor investigación. Los pacientes con anormalidades podrán necesitar alterar sus regimenes de ejercicio, las recomendaciones para la hidratación o ser referidos a un especialista.

Consecuencias Dermatológicas del COVID-19

Si bien el COVID-19 no es una enfermedad dermatológica, los principales problemas relacionados con la piel se deben al deterioro de condiciones pre-existentes, condiciones iatrogénicas relacionadas con el equipo de protección personal (hasta en el 97% de los trabajadores de la salud) y aquellos relacionados con el lavado de manos (93). Hay un mayor riesgo de sufrir de llagas por presión durante el tratamiento en UCI y por el decúbito prono continuo.

El importane promover el uso recurrente de cremas emolientes y con barrera dado el lavado frecuente de manos, así como monitorear cualquier condición relacionada con el equipo de protección personal (tanto en staff como en pacientes) y controlar las áreas de presión especialmente en la población que se encuentra en UCI.

Consecuencias Reumatológicas del COVID-19

Después de la epidemia del SARS en 2003, se describió el síndrome post-SARS el cual tenía el mismo fenotipo que el síndrome postviral de fatiga crónica, similar a la fibromialgia, presentando falta de sueño, fatiga, mialgia y depresión, resultando en un regreso al trabajo poco estable (94). También se reportó miopatía inducida por corticoesteroides, desgaste muscular y debilidad en sobrevivientes de ARDS en el control de 1 año (10).

Una correcta evaluación musculoesquelética debería identificar las áreas que los no-reumatólogos deberían abordar así como los temas especializados que podrían requerir de una visita al reumatólogo.

Consecuencias Hematológicas del COVID-19

Una serie de casos retrospectiva de 199 pacientes hospitalizados por SARS en Singapur demostró que 11 individuos tuvieron una trombosis venosa profunda, siete sufrieron de embolia pulmonar (de los cuales cuatro sufrieron ambas), y otros cuatro pacientes tuvieron un accidente cerebrovascular sugiriendo que los pacientes con SARS tenían una susceptibilidad y prevalencia mayor de sufrir de tromboembolias venosas (VTE) como resultado de un estado hipercoagulable (57).

El COVID-19 también tiene un efecto directo y prominente en el sistema hematopoyético conduciendo a cambios significativos en las lineas celulares y a la hipercoagulabilidad. En más de 1000 casos en China, la linfocitoenia fue el hallazgo más común (83.2%), seguido por la trombocitopenia (36.2%) y por la leucopenia (33.7%); cambios que fueron más prominentes en un estado severo de enfermedad (77). Como resultado, la anemia ha sido un problema común el cual puede permanecer durante la fase intermedia. Los desordenes de coagulación se encuentran con frecuencia en pacientes con COVID-19 con un riesgo mayor de sufrir una vasculopatía y VTE (95). La British Thoracic Society ha lanzado una guía donde recomienda doblar la dosis de profilaxis farmacológica para VTE (96). No se conoce durante cuánto tiempo pueda durar este estado hipercoagulable, por lo tanto se deben realizar exámenes apropiados post-agudos de profilaxis para VTE y se debe considerar una PE cuando haya cualquier indicio de falta de aire.

Consecuencias Endocrinas del COVID-19

Después de haber estado en UCI, se han podido evidenciar perfiles de sangre y endocrinos trastornados; es importante excluirlos de las causas orgánicas del síndrome post UCI.

La hiperglicemia crónica como resultado de la diabetes mellitus afecta la función inmune y el 42.3% de las muertes en Wuhan tenían diabetes como comorbilidad97. No es claro el mecanismo que yace debajo de esto pero es muy posible que esté relacionado con el rol del ACE2, los déficits en la función inmune innata y la propensión a la severidad de la enfermedad, y la relación entre la diabetes, la salud cardiovascular y la edad98. Potencialmente, la expresión del ACE2 en las células beta del páncreas pueden conducir al daño, a la deficiencia de insulina y a la diabetogénesis (98).

Si alguien con diabetes se contagia de COVID-19, debería emplear las reglas de los días de incapacidad, las cuales incluyen el monitoreo de azúcar y cetonas en sangre, el permanecer hidratado y bien alimentado, aumentar la insulina de acuerdo a lo requerido y rectificar otros medicamentos para la diabetes de acuerdo a lo que aconseje el especialista (98).

Cualquier investigación en la fase post-aguda debería incluir un chequeo endocrino para monitorear un posible inicio de diabetes, cuando se indique. Una disminución significativa en la densidad mineral ósea (BMD por sus siglas en inglés) se ha visto en pacientes de UCI durante el año posterior a haber sido admitidos (99). Una inmobilización prolongada es un factor de riesgo cuando hay diminución de la BMD y se debería considerar realizar una densitometría ósea por absorción de rayos X (100).

Cuadro 8. Recomendaciones para la rehabilitación médica

33.  Las secuelas médicas post COVID-19 deberían ser consideradas en todos los pacientes. Una evaluación de la fase postaguda debería incluir un historial médico completo y, cuando se indique, un examen y un panel de marcadores en sangre. Se debería considerar realizar una densitometría ósea por absorción de rayos X para los casos que hayan necesitado de inmobilización prolongada. Nivel de evidencia: Nivel 3b. Nivel de acuerdo: puntuación media 8.57 (95% CI 7.59 a 9.55). 34.  En la presencia de patologías múltiples o que necesiten de un especialista, se debería realizar una evaluación por parte de un consultor en rehabilitación con un enfoque multidisciplinario para poner manejar el amplio rango de potenciales secuelas, incluyendo a un nutriólogo (junto a la toma de suplementos y de un examen micronutrientes en sangre de ser necesario). Nivel de evidencia: Nivel 1a. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.57 (95% CI 9.20 a 9.94). 35.  De llegarse a identificar problemas médicos persistentes, los pacientes deberían ser referidos a los especialistas médicos necesarios para darles un mejor manejo. Nivel de evidencia:  Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.76 (95% CI 9.52 a 10.00). 36.  En pacientes post-COVID-19 con aparición de falta de aliento o dolor en el pecho se deberían considerar complicaciones médicas fatales. Nivel de evidencia: Nivel 5. Nivel de acuerdo: puntuación media 9.62 (95% CI 9.25 a 9.99).

 

Limitaciones 

El COVID-19 es una nueva enfermedad que ha circulado apenas desde finales de 2019. Como resultado, algunos de los articulos aquí citados son preimpresos y solo reportan series de caso observacionales junto a algunas revistas que rastrean de forma rápida cualquier investigación relacionada con la enfermedad. Esto ha impactado la calidad de la evidencia disponible. Un impulsor clave de esta declaración de consenso ha sido la manera puntual en la cual se ha producido. A pesar de que este estudio no sigue una metodología de revisión sistemática, los niveles de evidencia han sido aplicados a cada recomendación para mitigar este hecho. Para poder producir una declaración de consenso inicial y así guiar la fase inicial de rehabilitación, los autores se propusieron realizar una captura de la literatura actual, mientras esperan que aumente, para así poder después actualizar las recomendaciones correspondientemente. Se ha establecido un periodo de seis meses para repetir el proceso de votación. Los autores han extrapolado las lecciones de otras condiciones relacionadas como el SARS, el MERS, el ARDS y otras enfermedades relacionadas con cuidados intensivos para proporcionar un posible mecanismo de recuperación. A medida que esta declaración de consenso se actualiza, la confiabilidad en los datos que nacen de condiciones relacionadas, decrecerá.

Discusión

El COVID-19 es una pandemia global que afecta individuos en diferentes grados que van desde unos pocos días con síntomas leves hasta dificultad respiratoria que requiere de tratamiento en UCI con asistencia ventilatoria, hasta la muerte. Se predice que el 45% de los pacientes dados de alta del hospital requerirán de apoyo médico y social y el 4% requerirá de rehabilitación hospitalaria (8). Por lo tanto, existe una clara necesidad de planear una rehabilitación post-aguda y crónica en pacientes que se estén recuperando del COVID-19. Desafortunadamente, existe una disponibilidad escasa de evidencia y de guía sobre cuál es la mejor forma de rehabilitar dichos pacientes. Una cantidad significativa de las recomendaciones establecidas se basan en la extrapolación del manejo y la rehabilitación de las complicaciones en epidemias previas de CoV. Ya que el COVID es predominantemente una infección respiratoria con casos severos que requieren de asistencia ventilatoria, la rehabilitación después del tratamiento en UCI es también un área de la cual se ha extrapolado evidencia y guía para producir estas recomendaciones. Se podría considerar que estas recomendaciones son la base para las próximas guías de rehabilitación para las complicaciones relacionadas con el COVID-19.

Este documento apoya la idea de que es necesario realizar una investigación más a fondo en lo que respecta a la rehabilitación específica del COVID-19. Los hallazgos identificados en esta declaración han sido utilizados para apoyar el plan del DMRC para la rehabilitación post COVID-19 de las fuerzas militares del Reino Unido. Esto facilitará una atención médica inicial coordinada tanto para pacientes hospitalizados como para pacientes que requieren de una rehabilitación ambulatoria.

Las fuerzas militares del Reino Unido proporcionan una parte de la rehabilitación en un escenario residencial, admitiendo en el DMRC a aquellos que requieran de un tratamiento más intensivo de manera continua, turnándose con periodos de rehabilitación en casa y permitiendo así una recuperación psicológica y una mejor adaptación familiar (101).

Si bien el modelo residencial ha recibido retroalimentación positiva por parte de los patiences, vale la pena anotar que al aplicar estas recomendaciones en civiles, es posible que se sientan menos familiarizados con la separación geográfica y que prefieran recibir el tratamiento en un escenario más loca. Aunque es muy pronto para confirmar estas opiniones en una cohorte de COBVID-19, el DMRC buscará recibir más retroalimentación de pacientes y modelará una oferta de servicio médico más óptima. El modelo óptimo para la oferta de rehabilitación es el área activa ya existente de las fuerzas militares del Reino Unido (102). Dados los altos números afectados por la pandemia hasta ahora, la capacidad y los costos podrán impactar el escenario que se elija. Por ejemplo, se estima que el costo de rehabilitación intrahospitalaria en el DMRC por día es de £500 (precios de 2011) (104). En coherencia con los requerimientos de distanciamiento social, la rehabilitación del COVID-19 necesitará de un uso cada vez mayor de asistencia médica remota y de telemedicina. Esta declaración de consenso está dirigida a aquellos que estén planeando la rehabilitación para cierto nivel de la población, tanto para líderes y miembros de equipos multidisciplinarios, como para los proveedores independientes de atención primaria y para los profesionales de la salud deportiva. Se ha planeado recolectar datos de una subsecuente cohorte prospectiva para poder determinar la validez de estas recomendaciones y optimizar el futuro de la atención médica.

 

Referencia Original

Traducción

Juliana Bermeo

Autor de Correspondencia

Dr Oliver O’Sullivan, Defence Medical Rehabilitation Centre (DMRC) Stanford Hall, The Stanford Hall Rehabilitation Estate, Stanford on Soar, Loughborough, Nottingham, LE12 5QW, UK; oliver.o’sullivan@nhs.net.

Twitter Kahawalage Pumi Prathima Senaratne @pumisen and Theodora Papadopoulou @Dora_Sportmed

Colaboradores RP y SB tuvieron la idea de crear un document interno como guía y seleccionaron a unos miembros para el panel. RB-D y OOS tuvieron la idea de este diseño de estudio. RB-D, OOS y KPPS fueron los responsable de cotejar la bibliografía, los borradores del manuscrito, de presentar las recomendaciones propuestas y de chequear los niveles de evidencia. ANB y SB supervisaron el diseño del estudio el cual fue refinado por RB-D, OOS y KPPS. SB presidió la discusión de las recomendaciones finales con todos los autores. RB-D organizó y recopiló todos los resultados de votación y fue el responsable de cualquier cálculo estadístico. Todos los autores editaron el manuscrito final y aprobaron la versión final.

Financiación Los autores no han declarado que exista un subsidio específico para esta investigación por parte de ninguna agencia de financiación del sector público, comercial o sin ánimo de lucro.

Intereses opuestos: Ninguno delcarado.

Consentimiento del paciente para la publicación: No requerido.

Procedencia y revisión de pares: No comisionada, revisado por pares de manera interna.

Disponibilidad de los datos: Todos los datos relevantes de este estudio están incluidos en el articulo o han sido cargados como información suplementaria.

ORCID iDs

Robert M Barker-Davies

http:// orcid. org/ 0000- 0003- 2893- 1299

Oliver O’Sullivan http:// orcid. org/ 0000- 0002- 9184- 4713

Kahawalage Pumi Prathima Senaratne http:// orcid. org/ 0000- 0001- 5153- 5978

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