08 Ene ¿Correr se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, cardiovascular y cáncer, y cuanto más, mejor? Revisión sistemática y meta-análisis.

Zeljko Pedisic¹, Nipun Shrestha¹, Stephanie Kovalchik², Emmanuel Stamatakis^2,3, Nucharapon Liangruenrom^{1, 4}, Jozo Grgic¹, Sylvia Titze⁵, Stuart JH Biddle⁶, Adrian E Bauman³, Pekka Oja⁷

¹Institute for Health and Sport, Victoria University, Melbourne, Victoria, Australia.

²Charles Perkins Centre, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia.

³Prevention Research Collaboration, School of Public Health, Faculty of Medicine and Health, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia.

⁴Institute for Population and Social Research, Mahidol University, Nakorn Pathom, Tailandia.

⁵Institute of Sport Science, University of Graz, Graz, Austria.

⁶Institute for Resilient Regions, Centre for Health, Informatics, and Economic Research, University of Southern Queensland, Springfield Central, Queensland, Australia.

⁷UKK Institute for Health Promotion Research, Tampere, Finlandia.

Resumen

Objetivo: Investigar la asociación entre la participación en el running, la cantidad de running que se realiza y la mortalidad por todas las causas, por cáncer y por problemas cardiovasculares.

Diseño: Estudio sistemático y meta-análisis

Fuentes de datos: Artículos de revistas, publicaciones de conferencias y tesis doctorales indexadas en Academic Search Ultimate, CINAHL, Health Source: Nursing/Academic Edition, MasterFILE Complete, Networked Digital Library of Theses and Dissertations, Open Access Theses and Dissertations, PsycINFO, PubMed/MEDLINE, Scopus, SPORTDiscus y en Web of Science.

Criterios de admisibilidad para seleccionar los estudios: Fueron incluidos estudios de cohortes prospectivos que trataran sobre la asociación entre el running y el riesgo de mortalidad por todas las causas, por cáncer y/o por problemas cardiovasculares en una población general de adultos.

Resultados: Catorce estudios de seis cohortes prospectivos con una muestra de 232.149 participantes fueron incluidos. En total, 25.951 muertes fueron registradas durante los 5.5 a 35 años de seguimiento. El meta-análisis mostró que la participación en el running está asociada con un menor riesgo de mortalidad en un 27%, 30% y 23% por todas las causas  [cociente de riesgo ajustado (HR por sus siglas en inglés) =0.73; intervalo de confianza (CI por sus siglas en inglés) 0.68 a 0.79], por problemas cardiovasculares (HR=0.70; 95% CI 0.49 a 0.98) y por cáncer (HR=0.77; 95% CI 0.68 a 0.87) respectivamente, en comparación con la condición de no correr. Un análisis de meta-regresión no mostró una tendencia significativa de dosis-respuesta para la frecuencia semanal, duración semanal, ritmo o volumen total de carrera.

Conclusión: Un aumento en la tasa de participación en el running puede, independientemente de su dosis, conducir a una mejora considerable en la salud y la longevidad de la población. Cualquier cantidad de running, así sea una vez a la semana, es mejor a no correr. Sin embargo, dosis de running más altas no están necesariamente asociadas con beneficios más grandes en lo que respecta a la mortalidad.

 

INTRODUCCIÓN

Las autoridades en temas de salud pública tanto a nivel nacional como a nivel global recomiendan que los adultos realicen 150 minutos por semana de actividad física de moderada a alta intensidad (AFMV) (1-5). La literatura epidemiológica respalda firmemente la asociación beneficial entre el total de AFMV y los efectos en la salud (6-10).  Varios análisis sistemáticos y meta-análisis han sintetizado la evidencia sobre la asociación entre la AFMV y el riesgo de mortalidad específica por enfermedad y de mortalidad por todas las causas (11-16). Por ejemplo, un meta-análisis encontró que un nivel insuficiente de AFMV (definido como el no cumplimiento de las pautas actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la AFMV (1)) está asociado con un riesgo 28% mayor de mortalidad por todas las causas comparado con un nivel adecuado de AFMV (15). Considerando los altos niveles de inactividad física en el mundo, Lee y sus colegas estimaron que más de 5 millones de muertes prematuras al año se podrían prevenir si las personas inactivas físicamente se volvieran suficientemente activas (15). De igual forma, se ha manifestado un interés significativo en los efectos de diferentes tipos de actividad (p. ej. caminata, ciclismo, running, natación) en la salud y en los riesgos de mortalidad prematura (17-24). En otras palabras, para una cantidad determinada de AFMV, ¿importa qué tipo de actividad se realice?.

El running está dentro de los tipos de actividad física más populares. Se ha estimado que, cada mes, alrededor de 3.7 millones (8.5%) de adultos ingleses realizan running como deporte o actividad recreativa (25). Otros países como Australia (26) y Estados Unidos (27) también tienen tasas altas de participación. En la encuesta de 2017 realizada por el Physical Activity Council (PAC), el running se ubicó en el top 10 de las actividades preferidas en las cuales los adultos inactivos de Estados Unidos entre 25 y 44 años quisieran participar (28). Dada su popularidad, el running tiene un gran potencial para mejorar la salud de la población. El Royal College of General Practitioners (RCGP) reconoció este potencial al asociarse con la iniciativa Parkrun del Reino Unido para promover la aceptación del running y la caminata entre los médicos y sus pacientes (29).

En un análisis sistemático, Oja et al. (17) concluyeron que la evidencia sobre beneficios para la salud es escasa en todos los deportes a excepción del fútbol y del running. Los autores concluyeron que hay (i) evidencia moderada con respecto a la asociación entre el running y la mejora en la capacidad aeróbica, función cardiovascular y desempeño; (ii) evidencia limitada con respecto a la asociación entre el running y la mejora en la capacidad metabólica, el estado de adiposidad y el balance postural; y (iii) evidencia inconclusa con respecto a la asociación entre el running y la adaptación cardíaca, fuerza muscular y la mortalidad por enfermedad específica y por todas las causas (17). Oja et al (17) identificaron solo un estudio sobre la participación en el running y el riesgo de mortalidad. Una posterior revisión narrativa resumió la evidencia sobre la asociación entre el running y un rango de resultados de salud, incluyendo los principales temas cardiometabólicos, salud ósea y respiratoria, discapacidad y mortalidad específica por enfermedad y por todas las causas (22). La solidez de la asociación entre la participación en el running y el riesgo de mortalidad específica por enfermedad y por todas las causas varió a través de diferentes estudios (22). A la fecha, ningún meta análisis ha sintetizado la evidencia que existe sobre la asociación entre la participación en running y el riesgo de mortalidad.

Para poder habilitar, basándose en evidencia, la prescripción del running como una actividad que mejora la salud, es crucial identificar su dosis óptima. La “dosis” de running usualmente es definida por su frecuencia (p. ej. dos veces a la semana), duración total en un periodo determinado (p. ej. 40min/semana), ritmo (p. ej. 10km/h) y volumen total (p. ej. expresado como el producto de la duración total de running a la semana y el equivalente metabólico (MET) de correr a un ritmo determinado; 800MET-min/semana) (30-31). Sería de esperarse que dosis altas de running condujeran a resultados de salud superiores, tales como una mejora en la condición física o metabólica (32). Sin embargo, contrario a este supuesto, Schnohr et al (31) sugirieron que puede existir una relación en forma de U entre la dosis de running y el riesgo de mortalidad por todas las causas. Comparado con los no-corredores “sedentarios”, aquellos que corrieron <2.5 horas a la semana, aquellos que corrieron menos de 4 veces a la semana, y aquellos que corrieron a un ritmo lento o promedio tuvieron un riesgo significativamente menor de mortalidad por todas las causas (31).  No se encontraron cocientes de riesgo ajustado (HRs por sus siglas en inglés) estadísticamente significativos para aquellos que corrieron ≥2.5 horas a la semana, aquellos que corrieron 4 o más veces a la semana y aquellos que corrieron a un ritmo rápido (31). La relación en forma de U puede estar explicada por posibles cambios patológicos en los tejidos cardiovasculares inducidos por dosis extremas de deportes de resistencia en un largo periodo de tiempo – por ejemplo, el desarrollo de fibrosis irregular del miocardio creando un sustrato para las arritmias cardiacas (33). Sin embargo, un número relativamente pequeño de los participantes del estudio de Schnohr et al (31) fueron clasificados como corredores que trabajaban hasta la “extenuación” y solo unas pocas muertes fueron registradas en este grupo, limitando así el poder estadístico del análisis. El hallazgo ha provocado una gran discusión entre investigadores (22, 30, 34-40). A la fecha, la evidencia disponible de la relación dosis-respuesta entre el running y el riesgo de mortalidad no ha sido sintetizado en un meta análisis.

El propósito de este análisis sistemático y meta análisis fue, entonces, sintetizar la evidencia disponible sobre la asociación entre la participación en running y la dosis de running con el riesgo de mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y por cáncer.

MÉTODOS

Este análisis fue realizado siguiendo las pautas PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) (41). El protocolo de revisión ha sido registrado en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews. ID de registro: CRD42016049965).

Búsqueda bibliográfica

Buscamos de manera sistemática en PubMed/MEDLINE, Scopus, EBSCOHost (incluyendo Academic Search Ultimate, CINAHL, Health Source: Nursing/Academic Edition, MasterFILE Complete, PsycINFO y SPORTDiscus) y Web of Science para artículos de revista y publicaciones de conferencias indexadas desde el inicio de la base de datos hasta Febrero de 2019. Adicionalmente, buscamos tesis doctorales y de maestrías a través de la Networked Digital Library of Theses and Dissertations y las bases de datos de la Open Access Theses and Dissertations. Las búsquedas fueron realizadas combinando las palabras clave “running”, “jogging”, “runner” y “jogger” con las palabras clave “mortalit*” (mortalidad), “death” (muerte) y “fatal” (fatal). La sintaxis de búsqueda en el archivo suplementario en línea 1. Las listas de referencia de todos los estudios incluidos fueron revisadas para identificar títulos que no se hubieran considerado incluir en la búsqueda bibliográfica principal. Las discrepancias de la búsqueda bibliográfica en el protocolo de registro están especificadas en el archivo suplementario en línea 2.

Selección de estudios 

Dos autores (ZP y NS) evaluaron de manera independiente la relevancia de las publicaciones identificadas. Cuando se consideró necesario, los desacuerdos se resolvieron a través de discusiones con un tercer autor (JG). Fueron incluidos los estudios que cumplían con los siguientes criterios: (1) un estudio de cohortes prospectivo; (2) muestra de adultos (≥ 18 años de edad); (3) estudio de población general (población no definida por la presencia de una enfermedad o una condición especial de salud); y (4) reporte sobre la asociación entre la participación en running y el riesgo de mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y/o por cáncer.

Extracción de datos

Utilizando un formato predefinido, dos autores (ZP y NS) extrajeron de los estudios incluidos y, de manera independiente, los siguientes datos: (1) fecha y ubicación del estudio; (2) tipo de muestra, tamaño de la muestra y distribución de género; (3) edad de los participantes del estudio (rango y media ± desvío estándar); (4) duración del seguimiento; (5) número de años-persona; (6) número de corredores y no corredores en la muestra; (7) número de muertes en la muestra total, entre los corredores y los no corredores; (8) el método de evaluación del running; (9) el modo de la evaluación de resultados; (10) ajustes de variables potencialmente confusas; (11) tipo de análisis estadístico; y (12) resultados clave sobre la asociación entre la participación en el running y su dosis y el riesgo de mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y por cáncer (tablas suplementarias en línea 1 y 2). Las discrepancias en los datos extraídos fueron resueltas a través de discusiones con un tercer autor (JG). Donde se considerara necesario, también se les pidió a los autores de los estudios incluidos que proporcionaran datos no publicados.

Evaluación del estudio y calidad de la evidencia

Dos autores (NL y SJHB) evaluaron de manera independiente la calidad de los estudios incluidos usando el Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS) para estudios de cohorte (42). Detalles de los elementos de la escala así como el sistema de puntuación pueden ser encontrados en otros lugares (42). Los estudios evaluados fueron clasificados de acuerdo a su puntaje total en la escala NOS de la siguiente manera: “baja calidad” (0-3 puntos), “calidad regular” (4-6 puntos) o “buena calidad” (7-9 puntos). Las discrepancias en los resultados de las dos evaluaciones de calidad independientes fueron resueltas por un tercer autor (JG).

Evaluación de ajustes por factor de confusión

La pertinencia de los ajustes por factor de confusión en cada estudio fue evaluada a través de un grafo acíclico dirigido (DAGs por sus siglas en inglés) (42). Una posible representación de las direcciones de las relaciones es presentada en la Figura 1. De acuerdo a este DAG, para estimar el efecto del running (a través de un estado de salud subsecuente) en el riesgo de mortalidad, sería necesario ajustar factores sociodemográficos, estilo de vida poco saludable (p. ej. fumar, ingesta de alcohol y hábitos alimenticios), adiposidad, estado de salud y actividad física diferente a running.

Análisis de datos

Si varios análisis han sido realizados en el mismo cohorte y publicados de manera separada, nuestro meta análisis incluyó los estimados de la publicación que tuviera mayor seguimiento. Reunimos los cocientes de riesgo ajustados (HRs) individuales de los modelos que satisficieran (o que estuvieran cerca de satisfacer) los ajustes requeridos y especificados en el DAG en la Figura 1; la cual es muy probable que ofrezca estimados conservadores. Esto lo hicimos usando un meta análisis de efectos aleatorios, separado para mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y por cáncer. También llevamos a cabo los siguientes análisis adicionales para la mortalidad por todas las causas:

1. Un análisis de subgrupo de acuerdo al género;
2. Un análisis de sensibilidad donde solo se incluyeron los estudios clasificados como de “buena calidad”;
3. Un análisis de sensibilidad donde se incluyó el estudio más reciente del Copenhagen City Heart Study (44) en lugar del estudio con el mayor seguimiento o con la muestra más grande (45);
4. Un análisis de sensibilidad donde incluimos los HRs de un modelo alternativo en el estudio de Lee et al (46) (ver la descripción del modelo 2 en la tabla complementaria en línea 1);
5. Un análisis de sensibilidad donde, adicionalmente, reemplazamos los HRs del estudio de Oja et al (18) con estimados del estudio de Stamatakis et al (19) – lo cual significa que hicimos un análisis subsecuente de los mismos datos pero con ajustes adicionales de acuerdo a la clase social y a los ingresos del hogar.

Figura 1. Grafo acíclico dirigido sobre la relación entre la participación en el running y el riesgo de mortalidad. Círculo verde, exposición; círculo azul, resultado; círculo gris claro, variable no observada; círculo gris oscuro, otra variable; flecha, dirección de la relación causal.

De igual forma, llevamos a cabo los mismos análisis de sensibilidad (4) y (5) para mortalidad por enfermedad cardiovascular. Evaluamos la heterogeneidad estadística de los HRs usando la estadística I², donde los valores I² de 0-40%, 30-60%, 50-90% y 75-100% fueron considerados para representar heterogeneidad baja, moderada, considerable y alta respectivamente (47).  No pudimos evaluar el sesgo de publicación usando el test de asimetría de Egger debido al bajo número de estudios incluidos (48). Las relaciones dosis-respuesta de estudios individuales fueron reunidas usando un análisis de meta-regresión con efectos aleatorios con una estimación restringida de máxima probabilidad. Antes del análisis de meta-regresión, las dosis reportadas en estudios individuales fueron armonizadas de acuerdo al punto medio más cercano para un autor (ZP). Los resultados del proceso fueron verificados en temas de consistencia y precisión por parte de otro autor (ST). Cuando varios estudios presentaban datos sobre relaciones de dosis-respuesta para la misma cohorte, incluíamos el estudio con la clasificación de dosis más detallada. Las categorías de dosis se pueden encontrar en la tabla suplementaria en línea 2. Tuvimos en cuenta modelos lineales, cuadráticos, log-lineales y log-cuadráticos al momento de examinar las curvas de dosis-respuesta. La selección del modelo se basó en el criterio de información de Akaike (AIC por sus siglas en inglés). El modelo con la menor estadística AIC se consideraba como el que tenía mejor balance entre simplicidad y bondad de ajuste. Todos los análisis se llevaron a cabo en R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) usando el paquete “metafor” (49).

 

RESULTADOS 

Resultados de búsqueda y selección de resultados

La búsqueda primaria arrojó un total 19.315 referencias (Figura 2). Después de remover 4.912 duplicados, evaluamos 14.403 referencias de acuerdo a los criterios de inclusión.  De estos, 13 publicaciones (18 30 31 44-46 50-56) cumplieron con todos los criterios de inclusión. Adicionalmente, una publicación elegible (19) fue identificada en la búsqueda secundaria, a partir de las listas de referencias de los artículos incluidos. Esto resultó en un total de 14 publicaciones incluidas, reportando resultados de los siguientes estudios de cohorte: the Aerobics Center Longitudinal Study (EEUU); (30 46 50) the Copenhagen City Heart Study (Dinamarca); (31 44 45 56) the Health Survey for England and the Scottish Health Survey (Reino Unido; de ahora en adelante considerado como un solo estudio ya que sus datos fueron combinados) (18 19); the National Health and Nutrition Examination Survey (EEUU); (54) the Shanghai Men’s Health Study (China); (51) y un cohorte de corredores de la 50+ Runners Association con controles del Stanford University Lipid Research Clinics Prevalence Study (EEUU). (52 53 55)

 

Figura 2. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de estudios

Características del estudio 

El estudio de Wang et al (51) incluyó solo hombres, mientras que los otros estudios incluyeron ambos sexos (tabla suplementaria en línea 1). Cuatro muestras de los estudios fueron representativas con respecto a la población, (18 45 51 54) mientras que dos estudios usaron muestras por conveniencia (46 55). El tamaño de la muestra combinada de los estudios incluidos en esta revisión es de 232.139, con muestras de estudio individuales que van desde 961 hasta 80.306 participantes. En todos los estudios incluidos, los datos sobre participación en el running fueron recolectados utilizando auto-reportes y los participantes clasificados como runners (el grupo de exposición) comprendieron alrededor del 10% de la muestra combinada. Los datos de mortalidad en todos los estudios fueron obtenidos de registros nacionales de muertes, con seguimiento a través de estudios individuales que van desde los 5.5 hasta los 35 años. En total, 25.951 muertes fueron registradas en las muestras del estudio durante el periodo de seguimiento.

Cocientes de riesgo ajustados aptos para meta análisis sobre la asociación entre la participación en el running y el riesgo de mortalidad por todas las causas estuvieron disponibles en todos los cohortes a excepción del National Health and Nutrition Examination Survey (54) (tabla suplementaria en línea 1). Tres estudios reportaron cocientes de riesgo ajustados aptos para ser incluidos en el meta análisis sobre la asociación entre la participación en el running y el riesgo de mortalidad por problemas cardiovasculares (18 46 51). Cocientes de riesgo ajustados aptos para el meta análisis sobre la asociación entre la participación en el running y el riesgo de mortalidad por cáncer estuvieron disponibles en tres estudios (30 45 51)  y se obtuvo, bajo petición de los autores, un estudio adicional (18).

Hallazgos sobre la relación entre la dosis de running y el riesgo de mortalidad por todas las causas estuvieron disponibles en cinco publicaciones de tres estudios de cohorte (tabla suplementaria en línea 2) (18 30 31 45 46). Análisis sobre las relaciones dosis-respuesta usando los datos del Aerobics Center Longitudinal Study fueron llevados a cabo por Lee et al (30 46). El estudio de Lee et al (30) incluye una clasificación más detallada sobre la duración semanal, frecuencia semanal y volumen total de running, pero en este estudio ellos no analizaron la relación entre el ritmo de carrera y el riesgo de mortalidad tal como lo habían hecho en su estudio anterior (46). Los análisis de las relaciones dosis-respuesta de los datos del Copenhagen City Heart Study fueron llevados a cabo por Schnohr et al (31 45). El último estudio de Schnohr et al (31) presentó un análisis más detallado. Además, hallazgos en la relación entre la dosis del running y el riesgo de mortalidad por problemas cardiovasculares estuvieron disponibles en tres publicaciones de dos estudios de cohorte (18 30 46). La relación entre la dosis de running y el riesgo de mortalidad por cáncer fue analizado en un estudio (50).

Los estudios de Fries et al (52), Wang et al (53) y Schnohr et al (56) fueron llevados a cabo usando datos de seguimientos más cortos y con menos muertes que los de estudios más recientes en sus respectivos cohortes (45 55). Schnohr et al (44) fue la publicación más reciente del Copenhagen City Heart Study que reportaba sobre la asociación entre el running y la mortalidad. Sin embargo, ellos incluyeron solamente participantes del tercer análisis (1991-1994), lo cual llevó a un seguimiento más corto, una muestra más pequeña y a menos muertes que en un estudio previo del mismo cohorte (45). Además, en el estudio de Stamatakis et al (19), faltaron un gran número de datos para las dos variables adicionales incluidas en el modelo (añadidas al conjunto de variables originales utilizadas en el estudio de Oja et al (56)) lo cual resultó en un tamaño de muestra significativamente más reducido comparado con el estudio original (18).

Figura 3. Participación en el running y riesgo de mortalidad por todas las causas: un meta análisis de cocientes de riesgo. Cociente de riesgo ajustada HR (la lista de variables que fueron ajustadas en cada estudio está disponible en la tabla suplementaria en línea 1); 95% CI, 95% intervalo de confianza para HR; f, submuestra femenina; m, submuestra masculina; Modelo RE, tamaño del efecto combinado de un modelo de meta análisis de efectos aleatorios.

Calidad metodológica de los estudios incluidos

 A los estudios incluidos se les proporcionó un puntaje total de cuatro a nueve puntos sobre el máximo de 9 puntos del NOS (tabla suplementaria en línea 3). Basados en los puntajes totales, un estudio (55) se clasificó de “calidad regular”, mientras que los otros estudios se clasificaron de “buena calidad”.

Ajustes por factor de confusión

 Los modelos en los estudios de Oja et al (18), Stamatakis et al (19), Schnohr et al (45) y Wang et al (51) satisficieron todos los requerimientos para la identificación de efecto causal especificados en la Figura 1. Los otros estudios no se ajustaron a todas las variables. Por ejemplo, Chakravarty et al (55), presentó cocientes de riesgo ajustados a la edad, género y discapacidad inicial. Lee et al (46) calculó cocientes de riesgo ajustados a la edad, sexo, año de examen, status de fumador, sobrepeso/obesidad, enfermedad cardiovascular parental, electrocardiograma anormal, hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia.

 

RESULTADOS 

Participación en el running y el riesgo de mortalidad por todas las causas

El meta análisis de efectos aleatorios de HRs ajustados mostró que la participación en el running estaba asociada con una reducción del 27% en el riesgo de mortalidad por todas las causas a lo largo de los periodos de seguimiento (Figura 3; HR=0.73; 95% intervalo de confianza (CI) 0.68 a 0.79; p<0.001). No se encontró una heterogeneidad significativa en el tamaño del efecto a través de los 5 estudios (I²=8.54%). Se obtuvieron resultados similares en los 4 análisis de sensibilidad (gráficas suplementarias en línea 1-4).

Un meta análisis por subgrupo de acuerdo al sexo arrojó resultados similares a aquellos del análisis principal (gráficas suplementarias en línea 5 y 6). El análisis de mujeres incluyó HRs de dos estudios (45 46) el de hombres de tres estudios (45 46 51). El meta análisis de efectos aleatorios de HRs ajustados mostró que la participación en el running estaba asociada con una reducción del 34% en el riesgo de mortalidad por todas las causas para las mujeres (HR=0.66; 95% CI 0.52 a 0.83; p<0.001) y del 27% para los hombres (HR=0.73; 95% CI 0.67 a 0.79; p<0.001). No se encontró heterogeneidad significativa entre los tamaños del efecto de los diferentes estudios (I² <0.001% para ambos análisis).

Participación en el running y el riesgo de mortalidad por problemas cardiovasculares 

El meta análisis de efectos aleatorios de HRs ajustados mostró que la participación en el running estaba asociada con una reducción del 30% en el riesgo de mortalidad por problemas cardiovasculares a lo largo de los periodos de seguimiento (Figura 4; HR=0.70; 95% CI 0.49 a 0.98; p<0.040). Se encontró heterogeneidad importante en los tamaños del efecto a través de los tres estudios (I² =63.44%). Se obtuvieron cocientes de riesgo combinados similares en los dos análisis de sensibilidad (gráficas suplementarias en línea 7 y 8).

Figura 4. Participación en el running y riesgo de mortalidad por problemas cardiovasculares: un meta análisis de cocientes de riesgo. Cociente de riesgo ajustada HR (la lista de variables que fueron ajustadas en cada estudio está disponible en la tabla suplementaria en línea 1); 95% CI, 95% intervalo de confianza para HR; Modelo RE, tamaño del efecto combinado de un modelo de meta análisis de efectos aleatorios.

Participación en el running y el riesgo de mortalidad por cáncer

El meta-análisis de efectos aleatorios de HRs ajustados mostró que la participación en el running estaba asociada con una reducción del 23% en el riesgo de mortalidad por cáncer a lo largo de los periodos de seguimiento (Figura 5; HR=0.77; 95% CI 0.68 a 0.87; p<0.001). No se encontró heterogeneidad significativa entre el tamaño del efecto de los cuatro estudios individuales (I² <0.001%).

Figura 5. Participación en el running y riesgo de mortalidad por cáncer: un meta análisis de cocientes de riesgo. Cociente de riesgo ajustada HR (la lista de variables que fueron ajustadas en cada estudio está disponible en la tabla suplementaria en línea 1); 95% CI, 95% intervalo de confianza para HR; f, submuestra femenina; m, submuestra masculina; Modelo RE, tamaño del efecto combinado de un modelo de meta análisis de efectos aleatorios; el meta análisis incluyó el HR ajustado del estudio de Lee et al (50).

 Dosis de running y el riesgo de mortalidad

Llevamos a cabo análisis de meta regresión solo para la relación de dosis-respuesta entre el running y la mortalidad por todas las causas (Figura 6), ya que los datos disponibles que se encontraron en estudios individuales para mortalidad por problemas cardiovasculares y cáncer eran insuficientes. En los cuatro análisis de meta regresión, el modelo lineal tuvo el menor valor de AIC (12.36, 2.76, 7.41 y 13.95 en el análisis de frecuencia, duración, ritmo y volumen, respectivamente) comparado con los otros modelos. Esto sugiere, que la representación más parsimoniosa de los datos de dosis-respuesta fue proporcionada por un ajuste lineal. Sin embargo, no se encontraron tendencias significativas para la dosis-respuesta (p>0.05 para todos). Se encontró heterogeneidad moderada entre los estudios incluidos en los análisis de meta regresión para frecuencia, duración y ritmo de carrera. Los valores I² fueron 47.62%, 32.88%, y 41.25%, respectivamente. Encontramos heterogeneidad significativa entre los estudios incluidos en la meta regresión del volumen total de running (I²=62.57%). Los coeficientes de meta regresión para la tendencia lineal se encuentran en la tabla suplementaria en línea 4). Estos se pueden utilizar para calcular el HR combinado estimado de las tres cohortes analizadas para una dosis de running dada. Por ejemplo, el HR combinado estimado para el volumen total de running de 675MET-min/semana (un equivalente aproximado al mínimo de AFMV recomendada a la semana (1)) es 0.68 (95% CI 0.51 a 0.78).

Figura 6. Dosis de running y riesgo de mortalidad por todas las causas: una meta regresión de cocientes de riesgo. Circulo azul, un cociente de riesgo ajustado HR de Lee et al (46) para “ritmo” y Lee et al (30) para “frecuencia”, “duración” y “volumen”; circulo naranja, HR de Oja et al (18); circulo verde, HR de Schnohr et al (31); el tamaño de un circulo es proporcional a la precisión del HR estimado de cada estudio en la dosis especificada.

 

DISCUSIÓN

Hallazgos clave

Esta revisión sistemática sintetizó los resultados de 14 estudios de seis cohortes prospectivas con una muestra combinada de más de 230.000 participantes. El principal hallazgo es que la participación en el running está asociada con una reducción del 27%, 30% y 23% en el riesgo de mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y por cáncer, respectivamente. Un análisis de meta regresión que combinó resultados de tres estudios de cohorte no mostró tendencias significativas de dosis-respuesta. Se encontró que aún las dosis más pequeñas de running que se examinaron en los estudios disponibles (p. ej. ≤1 vez a la semana, <50 min a la semana, <6 mph y  <500 MET-min/semana) confirieron beneficios significativos con respecto a la mortalidad por todas las causas. No encontramos evidencia que los beneficios en la mortalidad aumenten a medida que se incrementan las dosis de running.

Comparación con otros estudios

La revisión sistemática de Oja y sus colegas (31) incluyó solo un estudio sobre participación en el running y riesgo de mortalidad. Dos artículos presentaron hallazgos en búsquedas bibliográficas más recientes acerca de los resultados médicos del running (22 57), pero ambos eran revisiones narrativas y no conducían a los meta análisis a estimar cuantitativamente las asociaciones combinadas del running con resultados en temas de salud. Hasta donde llega nuestro conocimiento, el estudio actual es el primer meta análisis sobre la asociación entre la participación en el running y el riesgo de mortalidad.

Un meta análisis de Kelly y sus colegas (21) encontró que 675 MET-min/semana de caminata y ciclismo (un equivalente aproximado a las recomendaciones actuales de la OMS con respecto a la AFMV (1)) están asociados con una reducción del 11% en el riesgo de mortalidad por todas las causas. (95% CI 4% a 17%) y 10% (95% CI 6% a 13%), respectivamente. En la muestra de tres estudios de cohorte incluidos en nuestro análisis de meta regresión, encontramos que el mismo volumen de running semanal confería un beneficio para la mortalidad significativamente mayor (32%; 95% CI 22% a 49%). Sin embargo, la diferencia entre los beneficios para la mortalidad del running, la caminata y el ciclismo parece desaparecer en volúmenes totales moderados y altos de estas actividades. Los cocientes entre las tasas metabólicas del running, la caminata y el ciclismo y las de la tasa metabólica en reposo (METs) varían significativamente entre y dentro de cada individuo, dependiendo en gran medida del ritmo de la actividad (58). Especulamos que durante sesiones de actividad/ejercicio cortas, la intensidad (expresada en METs) es, en promedio, más alta para running que para caminata y ciclismo. Esto explicaría la diferencia observada entre los beneficios en la mortalidad (21), dado que las mayores reducciones en el riesgo de mortalidad están más asociadas con la participación en deportes y ejercicio de vigorosa intensidad que con la participación en actividades de baja intensidad (14). Este hallazgo merece mayor investigación para poder comparar directamente las asociaciones entre el running, la caminata y el ciclismo con el riesgo de mortalidad con la(s) misma(s) muestra(s) del estudio.

Un meta análisis reciente sintetizó los resultados de 35 intervenciones de running (ensayos aleatorios controlados) entre una muestra total de más de 2000 adultos físicamente inactivos (59). Correr aproximadamente 3 a 4 veces entre 2 y 3 horas por semana a una intensidad entre el 60% y el 90% de la frecuencia cardiaca máxima durante 1 año redujo la grasa corporal en un promedio del 2.7%, la frecuencia cardiaca de reposo en 6.7 bpm y los triglicéridos en 16.9 mg/dL. Al mismo tiempo, incrementó el consumo máximo de oxígeno promedio (VO2 max) en 7.1mL/min.kg y el colesterol de alta densidad en 3.3mg/dL. Estos hallazgos pueden explicar algunos de los caminos causales subyacentes que vinculan la participación en el running con un menor riesgo de mortalidad. Apoyando esta noción, Lee et al (46) no encontró asociación alguna entre el running y la mortalidad después de haber ajustado la capacidad cardiopulmonar. A pesar de que todos los estudios en esta revisión excluyeron a participantes con una historia de enfermedad severa como referencia y/o ajustaron su análisis en el resultado de salud, no se puede descartar la posibilidad de una causalidad inversa entre la participación en el running y la salud. En otras palabras, la asociación entre el running  y la mortalidad puede explicarse, parcialmente, al asumir que era menor la probabilidad de que los participantes enfermos (que tienen un riesgo mayor a morir) participaran en running.

 Implicaciones para los médicos y los formuladores de políticas

Algunos médicos y agentes de salud pública pueden haber sido disuadidos de promover el running como parte de un “estilo de vida medicinal” entre sus pacientes y comunidades, ya que el esfuerzo vigoroso ha sido relacionado con la muerte cardiaca súbita (60). Nuestros resultados ofrecen evidencia meta analítica que, en la población general, el beneficio de correr con respecto a la mortalidad pesa más que el riesgo. Estudios previos han sugerido que este es también el caso para algunas poblaciones clínicas (22 57). Sin embargo, el running puede no ser una actividad apta para todas las poblaciones clínicas y un médico necesitará tomar una decisión informada sobre si prescribirlo o no de acuerdo a cada caso en particular. Además, la participación en running está también asociada con un incremento en el riesgo de sufrir lesiones y el riesgo aumenta con el incremento de la duración diaria de la actividad (61). Si hay un riesgo mayor de sufrir lesiones relacionadas con la sobrecarga en el running (62), los médicos deberán considerar el recomendar la caminata o una dosis menor de running. Nuestros hallazgos respaldan estas recomendaciones al resaltar los beneficios probables en la mortalidad al correr en dosis pequeñas.

Las pautas de la OMS y las recomendaciones nacionales sobre la actividad física (incluyendo al Reino Unido) sugieren que todo adulto debería participar en al menos 150 minutos de actividad de moderada intensidad o en 75 minutos de actividad de intensidad vigorosa por semana (1 3). 75 minutos de actividad física a la semana en el umbral inferior de intensidad vigorosa (p. ej. 6METs) es igual a 450 MET-min/semana. Los análisis de dosis-respuesta tanto del estudio Aerobics Center Longitudinal Study (30) como del Health Survey for England/Scottish Health Survey (18) muestran que incluso <506 MET-min/semana de running están asociados con un beneficio significativo en la mortalidad. Estos hallazgos respaldan la recomendación de actividad física. Sin embargo, >80% de los corredores parecen correr a un ritmo mayor a las 6mph (46), lo cual está asociado a un coste energético de >9.8 METs (58). Esto significa que muchos corredores podrían alcanzar beneficios en la mortalidad con >50min a la semana – esto es, en 25minutos menos que la cantidad de actividad física de vigorosa intensidad recomendada. Esto puede ser alentador para las personas a las que les cuesta encontrar el tiempo para ejercitarse, dado que la percepción de falta de tiempo ha sido consistentemente identificada como una de las barreras principales a la hora de participar en cualquier tipo de actividad física (63). Asimismo, las recomendaciones de actividad física nacionales en muchos países sugieren que una mayor actividad física puede conferir beneficios adicionales para la salud, a menudo refiriéndose a ≥300min/semana de actividad física de intensidad moderada o ≥150min/semana de actividad física de intensidad vigorosa (3). En términos de comportamiento del running y riesgo de mortalidad, los resultados de nuestro análisis dosis-respuesta no respaldan esta recomendación.

Fortalezas y limitaciones de la revisión y de los estudios incluidos

La fortaleza clave de este estudio fue el protocolo metodológico riguroso, siguiendo las pautas PRISMA para revisiones sistemáticas (41). Buscamos publicaciones elegibles en un gran número de bases de datos bibliográficas usando términos de búsqueda amplios, lo cual hizo muy poco probable que se omitieran estudios relevantes. Adicionalmente, nos pusimos en contacto con los autores de cuatro estudios incluidos (18 45 54 55) en un intento por obtener datos no publicados, obteniendo datos adicionales de un estudio (18), lo cual mejoró la exhaustividad de nuestros análisis. Una limitación de esta revisión es que, dado el bajo número de estudios incluidos, no pudimos evaluar el sesgo de publicación. Además, uno de los estudios incluidos (54), reportó una asociación no significativa entre la participación en el running y el riesgo de mortalidad por todas las causas, aunque no presentó resultados aptos para nuestro meta análisis. Por lo tanto, puede ser que el cociente de riesgo combinado para la asociación entre el running y la mortalidad esté de alguna forma sobreestimado.

Todos los estudios incluidos, tienen una calidad metodológica buena, a excepción de un estudio que tiene una calidad regular. A pesar de los altos puntajes en la lista de chequeo de calidad metodológica, los estudios tuvieron algunas limitaciones.

Primero, aunque los análisis de todos los estudios fueron ajustados para un rango de variables, sus resultados pudieron haber sido afectados por un factor de confusión residual. Por ejemplo, un estudio (55) no se ajustó a otras actividades diferentes al running. Niveles más altos de actividad física están asociados a un menor riesgo en mortalidad (15). El no ajustarse a esta variable puede haber llevado a una estimación incorrecta de los efectos del running – o sea, a una sobreestimación, si la actividad física diferente al running era más alta entre corredores que entre no-corredores, o a una subestimación, si la actividad física diferente al running era mayor entre no-corredores que entre corredores. Es importante mencionar que Chakravarty et al (55) consideró el ejercicio aeróbico como una covariable, pero decidió no incluirlo en el modelo final porque no cambió los resultados de manera significativa. Solo cuatro estudios (18 19 45 51) cumplieron con todos los requerimientos de identificación de efecto causal que se especificaron en la Figura 1. Sin embargo, es posible que algunas relaciones causales vayan en dirección opuesta a la asumida en el DAG en la Figura 1. De acuerdo a un DAG menos “conservador” (gráfica suplementaria en línea 9), solo sería necesario ajustar los factores sociodemográficos, estilo de vida poco saludable y estado de salud. De acuerdo con este DAG “menos conservador”, ajustes adicionales en adiposidad o en actividad física diferente al running llevaría a un sobre-ajuste.

Segundo, los criterios para excluir a participantes en los estudios incluidos fueron usualmente limitados a un historial de enfermedad cardiovascular o cáncer. Otras enfermedades y condiciones debilitantes pueden impedir que las personas corran mientras que al mismo tiempo incrementan su riesgo de morir de manera prematura.

Tercero, los resultados de algunos estudios individuales pueden haber sido afectados por un sesgo de selección. Por ejemplo, en un estudio (55), el grupo de exposición y los controles no fueron tomados de la misma fuente, lo cual se reflejó en diferencias de base significativas entre los grupos. Sin embargo, la exclusión de este estudio en el meta análisis para la mortalidad por todas las causas no dio como resultado un cambio significativo en el HR combinado. En el análisis de dosis-respuesta de otro estudio (31), aquellos incluidos en el grupo de referencia fueron definidos como “no-corredores sedentarios”. Esto pudo llevar a una sobreestimación de los beneficios del running en la mortalidad, ya que es probable que las tasas menores de mortalidad en el grupo de exposición fueran parcialmente atribuibles a actividades físicas diferentes al running. Debido al bajo número de estudios que reportaron relaciones dosis-respuesta, no pudimos llevar a cabo un análisis de sensibilidad excluyendo este estudio.

Cuarto, a pesar de que, a grandes rasgos, el running parece un hábito relativamente estable (45), los individuos pueden cambiar su comportamiento de running a través de los años de seguimiento. Solo dos de los estudios incluidos examinaron la asociación entre la persistencia en el running a través del tiempo y la mortalidad (46 56).

Quinto, aunque la distancia es una medida potencialmente útil para la dosis de running, esta solo fue evaluada en un estudio de cohorte (46).

Sexto, los estudios incluidos utilizaron auto-reportes para recolectar los datos sobre la participación en el running. Problemas potenciales acerca de la validez y confiabilidad de aquellos datos auto-reportados (64) pueden resultar en asociaciones atenuadas entre la participación en el running y la mortalidad. Es razonable asumir que la forma de las curvas de dosis-respuesta observadas puede haber sido afectada por estas limitaciones en las medidas. Adicionalmente, las preguntas sobre el running variaron a través de los cohortes, lo cual pudo haber reducido la comparabilidad de datos de exposición entre los estudios.

Séptimo, en los meta análisis, no pudimos justificar el hecho de que la frecuencia semanal, la duración semanal y el ritmo de carrera eran probablemente co-dependientes. Un futuro meta análisis con datos a nivel individual será necesario para trabajar estas inquietudes (65).

Finalmente, el número de participantes en los estudios incluidos y, como consecuencia, la precisión de los estimados, tendió a ser menor para dosis más altas de running. Si bien nuestra meta regresión justificó la precisión variable de los estimados a través de las dosis, un número mayor de participantes con dosis altas de running hubiera mejorado los estimados combinados.

Conclusiones y recomendaciones para investigaciones futuras

La participación en el running está asociada con un riesgo significativamente menor de mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y por cáncer, comparado con no correr. Cualquier cantidad de running, así sea una vez por semana, es mejor que no correr, aun cuando dosis más altas de running no estén necesariamente asociadas con mayores beneficios en la mortalidad. Mayores tasas de participación en el running, independientemente de su dosis, puede probablemente conducir a mejoras sustanciales en la salud de la población y su longevidad.

Más estudios serán necesarios para examinar cómo correr de manera continua, en lugar de participar de manera esporádica, está asociada con el riesgo de mortalidad. Estudios futuros deberían también considerar la evaluación de hábitos del running, utilizando medidores de actividad, ya que estos dispositivos pueden ofrecer perspectivas más detalladas y precisas sobre el comportamiento en el running.

¿Qué se sabe hasta ahora?

Ø  No es claro cómo la participación en el running y la dosis de running están asociadas con el riesgo de mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y por cáncer.

 

¿Cuáles son los nuevos descubrimientos?

Ø  La participación en el running está asociada con una reducción del 27%, 30% y 23% en el riesgo de mortalidad por todas las causas, por problemas cardiovasculares y por cáncer, respectivamente. Ø  Reducciones significativas en el riesgo de mortalidad pueden ser esperadas para cualquier dosis de running, incluso una vez por semana o 50 minutos por semana. Ø  No encontramos evidencia que los beneficios en la mortalidad se incrementen con cantidades más altas de running.

 

Colaboradores

ZP, PO, ES, ST y AEB conceptualizaron el estudio. ZP escribió el protocolo del estudio. ZP condujo las búsquedas bibliográficas. ZP y NS condujeron la selección de los estudios y la extracción de los datos. NL y SJHB llevaron a cabo las evaluaciones de calidad de los estudios. JG asistió resolviendo las discrepancias entre selecciones duplicadas de estudios, extracciones de datos y evaluaciones de calidad. SK realizó el análisis de meta regresión. ZP realizó los otros meta análisis y creó los grafos acíclicos dirigidos. ZP y NS esbozaron la sección de métodos del manuscrito. ZP redactó las otras secciones del manuscrito. Todos los autores revisaron críticamente el borrador del manuscrito y contribuyeron con revisiones subsecuentes y con la versión final del manuscrito.

Financiamiento

Los autores no han declarado una subvención específica para esta investigación por parte de ningún organismo de financiación de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Intereses opuestos

Ninguno declarado

Consentimiento del paciente para la publicación

No requerido

Presentación y revisión por pares

No comisionada; externamente revisada por pares

Referencia Original

Pedisic Z., Shrestha N., Kovalchik S., Stamatakis E., Liangruenrom N., Grgic J., Titze S., Biddle S., Bauman A., Oja P. Is running associated with a lower risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and is the more the better? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Nov 4. pii: bjsports-2018-100493. doi: 10.1136/bjsports-2018-100493.

Traducción

Juliana Bermeo

 

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